1. БОЛЬНИЧНЫЕ ТОВАРЫ
Обычно определение продукта в организациях, занимающихся предоставлением услуг, вызывает трудности, в основном связанные с отсутствием материального физического блага. То же самое происходит и с больничными учреждениями, особенно с учетом разнообразия оказываемых там медицинских услуг.
Традиционный взгляд на этот вопрос основан на услугах, которые сегодня мы можем назвать «промежуточными», таких как учеба, операции, койки и т. Д. Система калькуляции, основанная на этой концепции, будет предлагать разделение больницы на отдельные отделения, создание основных служб (которые предоставляют медицинские услуги), промежуточных или вспомогательных служб и первичных служб и определение единиц калькуляции для каждой из них.
Другая, более современная точка зрения подчеркивает необходимость получения пациентом ответа на конкретную патологию. Этот ответ предполагает выполнение вышеуказанных медицинских практик.
Определение затрат на пациента требует определения количества товаров и услуг, потребляемых каждым пациентом во время процесса, и удельных затрат на каждый из них, так что эта концепция о больничном продукте не заменяет предыдущую, а скорее это создает новое измерение анализа производства.
2. МОДЕЛЬ СТОИМОСТИ
Предлагаемая модель расчета затрат определяет пациента в качестве окончательной единицы расчета затрат, учитывая, что во время своего пребывания он потребляет ресурсы, чтобы добиться ответа на патологию. Этот ответ будет отличаться для каждого пациента, и система затрат должна записать это, идентифицируя, что каждый из них потреблял, рассматривая это как заказ. Отправной точкой для этого является история болезни.
В условиях больницы медицинские записи отражают всю медицинскую деятельность, выполняемую с каждым пациентом, которая в каждом случае будет отличаться. Что будет необходимо, так это то, что это будет перенесено в систему затрат, для которой необходимо будет адаптировать информационные системы.
По этой причине для определения модели медицинские службы, отвечающие за каждого пациента, рассматривались как «окончательные», поскольку они отвечают за наблюдение за пациентами во время их пребывания в больнице, то есть они несет ответственность за вмешательства, количество дней госпитализации, методы и расходные материалы. Это означает, что они будут накапливать свои собственные затраты (в основном медицинские расходы, лекарства и одноразовые материалы, идентифицируемые с каждым пациентом), плюс затраты на «промежуточные» услуги. Все эти затраты будут накапливаться в расчете на одного пациента, чтобы можно было определить индивидуальные затраты. Таким образом, стоимость данного пациента будет равна сумме медицинских сборов за услуги, отвечающие за него, плюс расходные материалы, потребляемые указанным пациентом, плюс стоимость всех практик,использованные вмешательства и дни госпитализации.
С другой стороны, в промежуточных и вспомогательных услугах мы находим непрерывные производственные процессы. Это структуры, целью которых является обеспечение медицинских льгот или поддержка медицины. Здесь это соответствует определению единиц калькуляции для каждой услуги или центра затрат, получению удельных затрат на услуги. Для этого необходимо установить существующие отношения между факторами производства и указанными единицами расчета затрат. В случае вспомогательных услуг они могут потребляться промежуточными услугами или конечными медицинскими услугами, тогда как промежуточные услуги будут потребляться только конечными услугами. Следует отметить, что не обязательно должна быть одна единица калькуляции для каждого МВЗ, скорее, все соответствующие единицы должны быть определены для каждого случая.
Для достижения этого, прежде всего, необходимо определить центры затрат, в которых будут накапливаться доходы и расходы больницы, а также определить, какие медицинские услуги являются конечными, промежуточными, вспомогательными и структурными.
Во-вторых, необходимо определить единицы затрат для каждого центра. Должны быть установлены производственные мощности каждого из них и взаимосвязь между факторами стоимости и определенными единицами.
В дополнение к определению центров затрат и единиц калькуляции, должен существовать план счетов с необходимым открытием, чтобы иметь возможность предоставлять информацию о поведении затрат и характере экономических событий.
В заключение скажу, что одна из основных целей определения затрат - помочь коммерческой сфере в установлении или обсуждении цен на услуги. Таким образом, калькуляция, использованная в данной работе, завершена. Это не препятствует разделению затрат по изменчивости с целью проведения маржинального анализа. Позже мы увидим несколько примеров решений, на которые можно ответить с помощью инструментов маржинального анализа.
3. СТОИМОСТЬ ПРОМЕЖУТОЧНЫХ УСЛУГ
Промежуточные услуги - это услуги, которые пациент получает во время пребывания в больнице в рамках процесса медицинского реагирования на конкретную патологию. В основном это диагностические медицинские службы, операционные и отделения госпитализации. Для них характерны значительные постоянные затраты (человеческие ресурсы и основные фонды). Они потребляют лекарства и одноразовые материалы без идентификации с конкретным пациентом (например, рентгеновские снимки).
Для его калькуляции необходимо установить центры затрат и определить единицы калькуляции для каждого из них. Сложность преимуществ означает, что их не обязательно должно быть по одной для каждой, поэтому необходимо установить отношения между факторами и каждой единицей. Некоторые единицы калькуляции упомянуты ниже, а затем приведены примеры некоторых расчетов затрат.
Возможные единицы стоимости этих услуг перечислены ниже.
- ОПЕРАЦИОННАЯ: время хирургического вмешательства. СТАЖИРОВАНИЕ: пациенто-день. ЛАБОРАТОРИЯ: лабораторное определение. РАДИОЛОГИЯ: рентгеновская пластина.
Это всего лишь несколько центров промежуточной стоимости обслуживания и структур по уходу. Следует отметить, что в некоторых случаях может потребоваться отверстие большего размера. Например, в радиологии существует множество видов рентгенографических пластин. Для более точной калькуляции необходимо открыть как можно больше единиц калькуляции, при этом следует рассчитывать на поддержку ответственных за данную территорию.
4. РАСХОДЫ НА ПАЦИЕНТА
Есть затраты, которые будут закреплены за каждым «заказом». Это те, которые соответствуют заключительным медицинским услугам (хирургические сборы или стационарное лечение), а также расходам на расходные материалы, назначаемым пациентам.
Стоимость промежуточных услуг будет определена после оплаты каждой из этих единиц. В истории болезни записывается, сколько единиц употребил каждый пациент.
4.1 РАСХОДЫ НА ПАТОЛОГИИ
Чтобы облегчить управление больницей с упором на пациентов, были созданы классификации пациентов. Наиболее широко применяется система диагностических групп (DRG). Эта система учитывает особенности каждого пациента и имеющуюся у него патологию.
В США они используются для определения компенсации больничных пособий, тогда как в Европе они используются в основном для управления. Однако в Латинской Америке их использование весьма ограничено, поскольку они не используются для определения цен. Тем не менее, они могут внести определенный вклад в управление, особенно в случае, когда модуль для какой-либо патологии отсутствует, и предполагается, что он будет создан. На основании анализа пациентов, отвечающих на соответствующую патологическую классификацию, можно определить репрезентативные затраты, которые могут служить основой для установления цен.
5. ПРИМЕНЕНИЕ МАРГИНАЛЬНОГО АНАЛИЗА В УПРАВЛЕНИИ БОЛЬНИЦЕЙ
Мы проанализируем пример расчета использования установленной мощности, используя показатель «пациенто-день» в качестве переменной измерения для активности.
Для этого смоделируем ситуацию в больнице средней сложности на 120 коек.
Результаты, согласно финансовой отчетности, на конец периода ХХ:
| ДОХОДЫ | 137000000 |
| РАСХОДЫ | (134500000) |
| HR | (70000000) |
| МЕДИЦИНСКИЕ СБОРЫ | (25000000) |
| МАТ. АПТЕКА | (16000000) |
| SERV. РАЗЛИЧНЫЙ | (4000000) |
| ОЧИСТКА | (4000000) |
| НАЛОГИ | (4000000) |
| VIGIL. | (3000000) |
| ПОДДЕРЖАНИЕ | (3000000) |
| GS. Грейлес. | (3000000) |
| AMORTIZ. | (1500000) |
| МИНУСЫ. ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ | (700 000) |
| COMMUNIC. | (300 000) |
| 2500000 |
Другими словами, результат по доходу составил 1,8%.
Есть необходимость в увеличении этих результатов.
Во-первых, средняя заполняемость составила 57% (25 000 пациентов в день), из чего можно сделать вывод, что есть возможности для роста. Тем не менее, руководство считает, что необходимо приложить очень важные усилия для достижения значительного улучшения, поскольку наблюдается значительный период бездействия и, следовательно, необходимо проделать большую работу по продвижению по службе.
Однако, если мы классифицируем затраты по их изменчивости и рассматриваем пациенто-день в качестве единицы измерения активности, точка зрения может значительно измениться.
| ДОХОДЫ | 137000000 |
| РАЗЛИЧНЫЕ ЦЕНЫ | (49000000) |
| МЕДИЦИНСКИЕ СБОРЫ | (25000000) |
| МАТ. АПТЕКА | (16000000) |
| SERV. РАЗЛИЧНЫЙ | (4000000) |
| НАЛОГИ | (4000000) |
| CONT. МАРГИНАЛЬНЫЙ | 88000000 |
| ФИКСИРОВАННЫЕ РАСХОДЫ | (85500000) |
| HR | (70000000) |
| ОЧИСТКА | (4000000) |
| VIGIL. | (3000000) |
| ПОДДЕРЖАНИЕ | (3000000) |
| GS. Грейлес. | (3000000) |
| AMORTIZ. | (1500000) |
| МИНУСЫ. ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ | (700 000) |
| COMMUNIC. | (300 000) |
| 2500000 |
| ENG PCTE ДЕНЬ | 5480 |
| COST VAR PCTE DAY | +1960 |
| CONT MG PCTE DAY | 3520 |
| 64% | |
| CAPAC. Текущий месяц | 43800 |
| РОД ЗАНЯТИЙ | 57% |
| P EQUIL | 24290 |
То есть точка равновесия будет достигнута с 24 290 пациентами в день, в то время как активность достигнет 25 000, что на 2,9% выше равновесного значения.
На этом этапе необходимо пояснить использование индикатора «пациент-день». Это значение представляет собой сумму всех койко-мест, занятых за период (в данном случае за один год). Конечно, это не единственная единица измерения и не охватывает все виды деятельности, но ее преимущество состоит в том, что она очень хорошо отражает госпитализацию, которая составляет около 70% госпитальной деятельности. В то же время количество амбулаторных и дежурных консультаций является показателем активности указанной деятельности. Предположение о том, что «пациенто-день» является мерой активности, подразумевает принятие того, что при увеличении занятости на 20%, такой же процент должен быть достигнут как в клиниках, так и по вызову с точки зрения количества консультаций.
Учитывая, что между этими значениями, очевидно, существует взаимосвязь (большинство госпитализированных пациентов ранее проходили плановые консультации или были приняты по долгу службы), ожидается, что эта взаимосвязь останется стабильной с течением времени.
Мы рассмотрим три альтернативы:
- Какой результат был бы получен, если бы активность была достигнута 80% (при этом увеличение по отношению к текущему уровню составило бы 40% с точки зрения количества пациентов в день) Каким был бы результат, если бы активность выросла на 10% То же, если бы активность вырасти всего на 5%
Обратите внимание, что последние два являются относительно небольшими приращениями и не требуют чрезмерных усилий для их достижения.
Посмотрим на первый случай
а) 80% уровень активности
| Дневные пациенты | 35040 | 2920 |
| Повышенная активность | 40% | 40% |
| Вно. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ | 35340800 | 2945067 |
| ДОХОДЫ | 192.019.200 | 16001600 |
| ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ | 37840800 | 3153400 |
| RES / VTAS | 20% | 20% |
| ИНКРЕМ.ДАТЧИК. RTDOS. | 1414% | 1414% |
Увеличение активности на 40% позволит достичь 20% результата по продажам. В абсолютном выражении рост составляет 1414%.
Это, как можно видеть, чрезвычайно важные ценности. Однако можно возразить, что добиться увеличения активности на 40% непросто. Поэтому ниже мы оценим две другие альтернативы.
б) Увеличение активности на 10%
Речь идет об определении результата по увеличению активности на 10% относительно текущего уровня.
| Пациенты день 10% | 2500 | 208 |
| Дневные пациенты | 27500 | 2292 |
| Вно. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ | 8800000 | 733333 |
| ДОХОДЫ | 150700000 | 12558333 |
| ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ | 11300000 | 941667 |
| RES / VTAS | 7,5% | 7,5% |
Количество дополнительных дневных пациентов - 2500 человек. Это число позволяет получить дополнительно 8 800 000 долларов США, что позволит достичь результата в 7,5% от продаж (на 352% больше в абсолютном выражении).
в) Увеличение активности на 5%
| Пациенты день 5% | 1250 | 104 |
| Дневные пациенты | 26250 | 2188 |
| Вно. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ | 4400000 | 366667 |
| ДОХОДЫ | 143850000 | 11987500 |
| ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ | 6900000 | 575000 |
| RES / VTAS | 4,8% | 4,8% |
В этом случае дополнительные 1250 пациенто-дней позволяют получить дополнительные 4 400 000 долларов США, что на 176% превышает текущие результаты.
Короче говоря, мы хотим подчеркнуть, что небольшое увеличение активности позволяет нам достичь очень значимых результатов. Для этого необходимо знать изменчивость факторов затрат и провести простой маржинальный анализ с использованием только одной переменной для измерения активности.
