12 октября 2007 года в испанской газете El País была опубликована серия сообщений о серьезных сбоях в различных странах Европейского Союза.
Анализируя информацию, можно вывести из нее отсутствие применения фундаментальных принципов, касающихся качества и безопасности.
Во-первых, у нас есть заголовок «Отсутствие гигиены приводит к смерти 90 человек в трех английских больницах»; Далее в комментариях сообщается, что смертельные случаи были вызваны тремя вспышками инфекций, вызванных бактерией Clostriudium difficile, которая затронула 1500 пациентов в период с апреля 2004 года по сентябрь 2006 года. Уточняется, что этими тремя больницами управляет частный консорциум Мейдстон и Тамбридж Уэллс.
Расследование по этому делу было инициировано специалистами Национальной системы здравоохранения Англии (NHS) после получения жалоб на отсутствие гигиены в больницах, управляемых вышеупомянутым консорциумом.
Исследователи пришли к выводу, что эти проблемы были в основном связаны с тем, что медицинский персонал прилагал больше усилий для достижения целей по сокращению очередей (скорость оказания медицинской помощи), установленных правительством, а не по уходу за пациентами. Медсестры были «слишком заняты», чтобы тратить время на мытье рук и соблюдение гигиенических норм, действующих в центре. По словам исследователей, все, от «запаха диареи» до простыней, которыми пользовались предыдущие пациенты или пациенты, вынужденные избавляться от постельного белья, было обнаружено, потому что никто не успел сопроводить их в ванную.
Что мы можем извлечь из этой первой новости? Во-первых, полное отсутствие или отсутствие этических обязательств со стороны как властей, так и персонала. Во-вторых, отсутствие или отсутствие статистического наблюдения (SPC), которое позволяет предупреждать об аномалии (случаи произошли в период между 2004 и 2006 гг.). Третий аспект - это широко упоминаемая численная постановка целей (наказанная не без справедливой причины Демингом) в отношении сокращения списков ожидания, установленных правительством, и осуществляемых частными менеджерами без увеличения ресурсов или улучшения использование их, но просто необходимо получить их любой ценой.
Второй заголовок: «Каждый 13-й пациент, поступивший в больничный центр в Испании, заражается инфекцией». Как отмечается в газете, «эксперты предполагают, что приобретение внутрибольничной инфекции является предполагаемым и неизбежным риском при госпитализации»., Этим предполагаемым экспертам необходимо уточнить, что число признанных случаев подразумевает уровень сигмы 2 926 или то же самое 76 923,08 отказов на миллион возможностей, что представляет собой абсолютно недопустимую цифру для текущих параметров качества (имея обратите внимание, что передовые организации преследуют уровень 6 сигм, который является представителем только 3,4 дефектов на миллион возможностей).
Среди деталей, содержащихся в записке, говорится: «Наконец, медицинский персонал, если он пренебрегает своей гигиеной, может быть средством передачи микроорганизмов от одного пациента к другому» (так).
Наконец, уточняется, что в 2005 году число смертей, связанных с инфекционным процессом, составило всего 7500 человек, или, что то же самое, только 2% от почти 400 000 смертей. Это показывает полное отсутствие знаний со стороны журналиста, но его отсутствие этических принципов, поскольку смерть, которой можно избежать, сама по себе является чем-то более серьезным, это очень серьезно. Вы должны знать, что пострадавшим в этих «маленьких» 2% может быть он или один из его близких.
Третий заголовок «Каталонские имплантированные в здоровье дефектные линзы у 20 пациентов с катарактой»; Затем он продолжает: «Каталонский институт здравоохранения (ICS) был вынужден повторить десятки операций по удалению катаракты после обнаружения партии дефектных линз, которые были имплантированы пациентам, прооперированным в сети государственных больниц в Каталонии шесть лет назад».
Позже он продолжает: «Внутриглазные линзы имеют модель H60M / SN и были частью дефектной партии, обслуживаемой лабораториями Bausch & Lomb в различных больничных центрах». Наконец, уточняется: «ICS знала о проблеме с 2001 года через сами лаборатории, которые убрали модель контактных линз с рынка. Тем не менее, они предпочли информировать каждого пациента «индивидуально» во время «проверок» вместо того, чтобы делать заявление, чтобы избежать «алармизма», пояснил д-р Монтсеррат Фигерола, заместитель директора ICS Healthcare Affairs ». что дефектные ИОЛЫ вызвали помутнение и потерю зрения у многих пациентов.
Во-первых, у нас отсутствует или отсутствует контроль над источником, то есть в Bausch & Lomb, затем не хватает контроля перед использованием материала (защищенные от ошибок системы - Poka Yoke), в-третьих, возник серьезный ошибка, заключающаяся в том, что вы не сразу уведомили пострадавших, чтобы избежать дальнейшего ущерба. Многие организации, даже с самыми лучшими системами качества, могут ошибаться, но когда им становится известно об этом, они принимают корректирующие меры для пользователей или потребителей их продуктов, чего явно не было здесь сделано. Доктор Фигерола говорит, что «сегодня, возможно, мы бы отчитались по всему миру».
Четвертый заголовок: «Эта девушка не наша». «Две пары воспитывают двух детей в течение десяти месяцев, которых при рождении обменяли в больнице в Чешской Республике». Вопросы допустима ли эта ошибка? Можем ли мы принять провал такого рода в одной из стран с самым высоким культурным уровнем в мире? Какой провал здесь?
Во-первых, не существует системы защиты от ошибок, во-вторых, персоналу не хватает минимального уровня концентрации внимания, чтобы избежать ошибок, в-третьих, нет обучения качеству обслуживания.
Последние выводы
Первое: вы можете обменять своего ребенка в стране «первого мира».
Второе: вы или кто-либо из ваших близких может умереть, просто войдя в больничный центр, в частности, из-за полного отсутствия гигиены среди ваших работников, поскольку скорость лучше, чем качество медицинской помощи.
Третье: даже если линзы или другой компонент принадлежат компании, которая, по-видимому, следует критериям совершенства EFQM (Европейского фонда управления качеством), ваше здоровье в опасности.
Четвертое: не только в Африке или Латинской Америке совершаются серьезные ошибки, иногда они гораздо больше в центральных странах, например, когда сообщается, что в Соединенных Штатах четыре человека заразились ВИЧ от одного донора при пересадке.
