Процесс «Здоровье-Болезнь» является результатом постоянного взаимодействия генетических, социальных и культурных характеристик, а также вклада, который медицинские услуги вносят в здоровье, а не только в индивидуальный биологический процесс (1,2). Это утверждение справедливо как индивидуально, так и коллективно, так как многие авторы обнаружили, что Лалонд (1974) изучал относительную важность различных детерминант здоровья для снижения смертности, а Девер (1976) подтвердил отсутствие соответствия. между этим и распределением ресурсов. (один)
Смысл индивидуальной медицинской помощи проявляется, когда необходимо оценить потребности и проблемы, возникающие у пациентов или, как это обычно бывает в первичной медицинской помощи, необязательно больных людей. Точно так же, когда специалисты первичной медико-санитарной помощи в рамках своих обязанностей сталкиваются с потребностями сообщества и реже с их потребностями, им приходится анализировать состояние здоровья и выявлять проблемы этого сообщества. Термин «проблема со здоровьем» выходит за рамки клинического охвата и должен пониматься как любая проблема, возникающая в обществе с последствиями как для здоровья, так и для общества и экономики. Цель этой оценки - дать адекватный ответ на обнаруженные проблемы.Не имеет смысла проводить исследование потребностей, которое будет представлять использование многих ресурсов, если оно не будет вмешиваться в обнаруженные проблемы (1,2,3). На Кубе анализ ситуации в области здравоохранения проводился в исторической последовательности: от капитальных актов (1520 г.), диагностики состояния сектора (1974 г.) в области общественной медицины до постановки диагноза состояния здоровья с внедрением семейного врача. В настоящее время используется термин «Анализ состояния здоровья», поскольку он не только определяет проблемы со здоровьем, но и идет дальше, устанавливая приоритеты и принимая план вмешательства с конкретными мерами и определенными сроками, которые позволяют улучшить ситуацию. состояние здоровья сообщества (4,5).Анализ ситуации со здоровьем имел историческую последовательность от Законов о главах (1520), диагноз здоровья сектора (1974) в области общественной медицины до диагностики здоровья с применением Семейного врача. В настоящее время используется термин «Анализ состояния здоровья», поскольку он не только определяет проблемы со здоровьем, но и идет дальше, устанавливая приоритеты и принимая план вмешательства с конкретными мерами и определенными сроками, которые позволяют улучшить ситуацию. состояние здоровья сообщества (4,5).Анализ ситуации со здоровьем имел историческую последовательность от Законов о главах (1520), диагноз здоровья сектора (1974) в области общественной медицины до диагностики здоровья с применением Семейного врача. В настоящее время используется термин «Анализ состояния здоровья», поскольку он не только определяет проблемы со здоровьем, но и идет дальше, устанавливая приоритеты и принимая план вмешательства с конкретными мерами и определенными сроками, которые позволяют улучшить ситуацию. состояние здоровья сообщества (4,5).В настоящее время используется термин «Анализ состояния здоровья», поскольку он не только определяет проблемы со здоровьем, но и идет дальше, устанавливая приоритеты и принимая план вмешательства с конкретными мерами и определенными сроками, которые позволяют улучшить ситуацию. состояние здоровья сообщества (4,5).В настоящее время используется термин «Анализ состояния здоровья», поскольку он не только определяет проблемы со здоровьем, но и идет дальше, устанавливая приоритеты и принимая план вмешательства с конкретными мерами и определенными сроками, которые позволяют улучшить ситуацию. состояние здоровья сообщества (4,5).
Состояние здоровья населения - это многозадачная, многосекторальная и междисциплинарная категория, охватывающая ряд ситуаций, связанных с историческим процессом, который переживает страна. (4.6)
Эта историческая последовательность определяется эволюцией определения здоровья и уровня его анализа. (4)
Эволюция самой концепции здоровья от отдаленного «отсутствия болезней» с ее монокаузальным и детерминистским подходом к нынешнему, основанному на мульти-причинных критериях, и превращению здоровья в продукт гармоничного развития общества, вытекающий из стратегии и действий, которые в отношении пропаганды, профилактики, лечения и реабилитации не только сектора здравоохранения, но и отдельных лиц, семьи и общества в целом, это также влияет на динамику создания ООС. Эта последняя концепция освободила сектор здравоохранения единоличной ответственности за производство здоровья и была передана всему обществу. (2,5,7).
Под ООП понимается процесс, посредством которого службы здравоохранения совместно с сообществом осуществляют описание и объяснение социально-эпидемиологического профиля определенного района, поведения процесса заболевания и взаимосвязи между окружающей средой и окружающей средой. Это диалог между обществом и здоровьем, который позволяет правильно составить общее представление о ситуации в области здравоохранения, составить из нее и совместно разработать планы действий для ее позитивного изменения. (4)
ASS является неотъемлемой частью любого процесса планирования и программирования в области здравоохранения, независимо от того, на каком организационном уровне он возникает, развитие которого должно позволить улучшить уровень здоровья населения посредством программных действий, направленных на решение существующих проблем. (1.8)
Ситуация в области здравоохранения для стратегического планирования - это письменная реальность, полностью охватывающая процесс, называемый участием сообщества, как продукт взаимодействия различных социальных субъектов в целостном, активном и динамическом процессе, который описывает, анализирует ситуацию в области здравоохранения, определяет, расставляет приоритеты своих проблем для определения стратегий вмешательства, которые будут осуществляться с целью улучшения состояния здоровья населения с помощью междисциплинарного и межсекторального подхода. (5,7,8).
С введением модели первичной медицинской помощи семейного врача и медсестры в SNS разработана комплексная стоматологическая помощь, и стоматолог и семейный врач объединены в группу здравоохранения, ответственную за уход за населением, разграниченным в географический район, где проводятся мероприятия по пропаганде, профилактике, лечению и реабилитации. Эти действия включены в Национальную программу стоматологической помощи, цель которой - сохранить здоровье мужчин. Эта программа гарантирует систематичность, единообразие и полноту выполнения действий по уходу за полостью рта и направлена на расширение и улучшение стоматологической помощи путем взаимосвязи всех элементов системы и сообщества с целью достижения лучшего состояния здоровья полости рта,качество и удовлетворенность населения и поставщиков, в соответствии с потребностями населения в области здравоохранения. Для всего вышеперечисленного, чтобы выполнить задачу Программы комплексной стоматологической помощи, стоматологам необходимо проводить ООС совместно с врачами и / или медсестрами семьи и с сообществом. (3.4)
Частота АСС устанавливается для каждого места в зависимости от отношений между стоматологом и жителем, как правило, каждые два года с использованием разных источников информации, а в случае провинции или нации каждые 3 или 5 лет. (4)
Стоматологи должны иметь в виду, что для улучшения качества жизни и здоровья населения необходимо развивать у людей способность действовать в интересах своего здоровья и достигать согласия всех воли и ресурсов, политических, институциональных, общественных и личный в процессе, имея в виду, что истинное здоровье не достигается путем лечения заболеваний, и что необходимо создавать здоровые сообщества, способствующие здоровью полости рта. (2,4,9,10).
Для всего вышеперечисленного и для того, чтобы быть частью моего обучения в качестве врача-стоматолога общего профиля, я решил провести этот анализ состояния здоровья в 7 семьях семейной медицинской клиники № 51 в муниципалитете Санкти-Спиритус, исходя из того, что: Устное здоровье важно для общего здоровья. ”
цели
Общее:
Охарактеризовать состояние здоровья полости рта обследованного населения Семейной медицинской клиники № 51, муниципалитет Санкти-Спиритус, 2011-2012 гг.
Конкретный:
- Определить взаимосвязь различных компонентов и детерминант состояния здоровья полости рта населения. Определите потребности населения, его приоритеты и составьте план действий и выполнения.
метод
Общая характеристика исследования.
В марте 2012 года было проведено описательное и перекрестное эпидемиологическое исследование в 7 семьях семейной медицинской клиники № 51 в районе здравоохранения муниципалитета Санкти-Спиритус, которое проводилось в три основных этапа:
- - Сбор информации. - Обработка и логический анализ результатов. - Презентация исследования.
Вселенная обучения состояла из 27 человек, сгруппированных в 7 семей, чье внимание соответствует стоматологической клинике Банао в муниципалитете Санкти Спириту.
Группа наблюдения и анализа.
Индивидуально-Family-Community.
Я все использовал.
Визуальное наблюдение и устный осмотр, который проводился с использованием необходимых инструментов, помогал нам с естественным или искусственным освещением дома (земли), собирал данные в Семейной истории здоровья полости рта (HSBF) (Приложение 1). Он использовал ранее стерилизованные диагностические инструменты, искусственный свет от лампы стоматологической установки, а также воздушный шприц для правильного обследования, а также для мытья рук до и после ухода за пациентом.
Инструменты используются.
- Депрессанты или ложки. Ложки или марля. Диагностические инструменты (зеркало, зажим, сканер).
Методическое:
Для достижения целей, изложенных в этом исследовании, детерминанты и компоненты состояния здоровья населения были взаимосвязаны для анализа их поведения.
Детерминанты
- Среда Физическая.
Он включает в себя водоснабжение и контроль, утилизацию жидких и твердых отходов, наличие переносчиков, гигиенически-гигиенические условия окружающей среды и условия окружающей среды.
- Водоснабжение и контроль: Хорошо: вода по трубопроводам и более или менее частые циклы подачи. Регулярно: Вода через системы акведуков и нечастые поставки или по трубам. Плохо: Нет воды по системе акведуков и нерегулярно через трубы вдали от домов. Утилизация жидких остатков: Хорошее: Хорошее состояние канализации, без разрывов и утечек. Обычное: канализация с разрывами и утечками. Плохое: Нет канализации.
- Утилизация отходов Хорошо: Твердые отходы с крышками и частый сбор. Регулярно: Твердые отходы с крышками и разнесенные и нерегулярные циклы сбора. Плохо: Открытые отходы и застойная вода.
- Наличие векторов: Адекватно: если векторный индекс меньше трех, как установлено векторной кампанией. Неадекватный: Если векторный индекс больше трех., застоя воды и улицы чистые. Регулярные: Существуют микро-свалки, пустоши и чистые улицы. Плохо: Есть микро-захоронения, свалки, застоя воды и грязные улицы.
- Условия окружающей среды: Хорошие: нет агрессивных агентов Регулярно: агрессивные агенты, которые наносят вред здоровью. Плохие: агрессивные агенты, наносящие серьезный вред здоровью.
- Социальное.
Они включают: участие сообщества, структурные условия жилья, переполненность, средний уровень образования, функционирование семьи и культуру здоровья (уровень знаний о здоровье полости рта).
- Структурные условия дома: Хорошие: твердые, опора 2,5 метра и более. Хорошо дифференцированные элементы. Хорошая вентиляция и освещение. Регулярный: твердый, 2,5-метровая стойка и более. Хорошо дифференцированные элементы. Хорошая вентиляция и освещение. Требует ремонта Плохо: небезопасно (трещины и / или подколы). Низкая стойка без четкого разделения между элементами. Плохая вентиляция и освещение. 19
- Переполненность: Хороший: низкий индекс, когда он меньше или равен 2 и имеет гостиную и столовую. Возможна изоляция жителей и разделение на спальни подростков и взрослых разного пола, за исключением браков. Регулярный: низкий показатель, когда он меньше или равен 2, и состоит из гостиной и столовой. Нет возможности изоляции жителей или разделения между спальнями. Плохо: высокий показатель, когда он больше 2, а в доме нет гостиной и столовой. Нет возможности изоляции жителей или разделения спален.
Количество людей, спящих в доме
Коэффициент перенаселенности = __________________________________________________
Не помещения, где люди спят.
- Типы семей:
Данные диспансеризации семейного врача были приняты во внимание, помимо основных функций семьи.
- Функциональная семья: когда она выполняет основные функции семьи, это здоровые, оптимальные и адекватные семьи. здоровье полости рта:
Для оценки этого аспекта был использован опрос (Приложение 2), который был применен только к лицам старше 12 лет с полной физической и умственной силой, оценивая результат по категориям:
- Хорошие от 16 до 23 правильных ответов. Обычные от 8 до 15 правильных ответов. Плохие от 0 до 7 правильных ответов.
- Образ жизни.
Описано индивидуальное и коллективное поведение, подчеркивающее вредные диетические и гигиенические привычки, а также рискованные и искажающие привычки.
- Гигиена жилья: Хорошее: хорошее состояние порядка и чистоты Регулярное: плохое состояние порядка и чистоты Плохое: ужасное состояние порядка и чистоты Вредные привычки питания:
Обильное потребление углеводов считалось предпочтительным между приемами пищи.
- Плохая гигиена полости рта:
Для определения того же индекса упрощенной гигиены полости рта (IHB-S), разработанного Green и Vermillon, был использован компонент упрощенного детрита (ID-S) для оценки одного из основных факторов риска: зубного налета, шесть поверхностей зубов: 11, 31, 16, 26, 46, 36 с использованием зеркала и сканера.
Когда осматриваемые зубы не находились в полости рта, использовалась следующая модификация:
- Правый верхний центральный резец (11), заменяемый верхним левым центральным резцом (21), Нижний левый центральный резец (31), заменяемый нижним правым центральным резцом (41), Верхний правый первый коренной зуб (16), заменяемый вторым Верхний правый коренной зуб (17). Верхний левый первый моляр (26), заменяемый верхним левым вторым коренным зубом (27). Нижний правый первый моляр (46), заменяемый нижним правым вторым коренным зубом (47). Нижний левый первый моляр (36), заменяется на нижний левый второй моляр (37).
У пациентов в возрасте от 5 до 12 лет, у которых не было постоянных зубов из числа тех, которые были направлены для расчета этого показателя, временные зубы были взяты и должны быть заменены соответствующими постоянными.
Баллы присуждались вестибулярным поверхностям верхних коренных зубов и язычным поверхностям нижних коренных зубов, а в передних сегментах рассматриваются вестибулярные поверхности верхних и нижних центральных резцов.
Для этого компонента зубного налета назначен диапазон 0-3, оценки и критерии которого для индекса детрита:
0 Отсутствие мусора или пигментации.
1 Мягкий мусор, который покрывает не более трети поверхности
Осмотр зуба или наличие внешней пигментации без
мусор, какой бы ни была покрытая поверхность.
2 мягких обломка, покрывающие более трети, но не более
две трети открытой зубной поверхности.
3 мягких обломка, покрывающие более двух третей поверхности
выставленный зуб.
Максимальный балл из шести сегментов составляет 18/6 = 3, и для определения индивидуального итогового балла баллы, полученные на каждой исследуемой поверхности, складываются вместе и делятся на количество исследуемых сегментов (6).
Тип гигиены полости рта был установлен с учетом следующих соображений:
- Хорошая гигиена полости рта: когда итоговый балл был между (0,0-0,1) Обычная гигиена полости рта: когда итоговый балл был между (1,0-1,9) Плохая гигиена полости рта: когда итоговый балл был найдено между (2.0-3.0).
Плохой гигиеной полости рта считались все те, кто попал в категорию плохой и регулярной гигиены полости рта.
- Риск привычки: Алкоголизм:
Было рассмотрено неконтролируемое потребление алкогольных напитков с вмешательством в физическое, психическое, социальное и / или семейное здоровье, а также в должностные обязанности человека.
- Курение:
Лица, которые сообщали о курении ежедневно, считались курильщиками.
- Деформирующие привычки:
Были рассмотрены следующие вопросы:
- Цифровое отсасывание, протяжение или язычная протяженность, оральное дыхание, неадекватные протезы:
Когда человек является носителем какого-либо несоответствующего типа протеза и был установлен более 5 лет и представляет или нет некоторые изменения слизистой оболочки.
III. Биогенетические аспекты.
Были приняты во внимание такие аспекты, как: наследственные, биогенетические факторы, хронические неинфекционные заболевания, представляющие риск при лечении пациента (диабет, гипертония, гематологические заболевания, болезни сердца, ревматическая лихорадка).
- Организация и функционирование служб здравоохранения.
Охарактеризовано функционирование медицинского учреждения, наличие имеющихся людских и материальных ресурсов и их использование. Организация службы и ее интеграция в сообщество были детализированы. Кроме того, была определена степень удовлетворенности пользователей и работников услугами здравоохранения.
- Уровень удовлетворенности населения по отношению к полученным услугам:
Чтобы определить это, было проведено исследование удовлетворенности медицинскими службами 1 (Приложение 3), в ходе которого была принята во внимание оценка каждого вопроса, в результате чего:
- Удовлетворен: «Удовлетворен» во всех ответах. Средний уровень удовлетворен: По крайней мере, один ответ «умеренно удовлетворен». Недоволен: По крайней мере, один ответ «неудовлетворен».
Этот опрос был применен к пациентам, которые посетили консультацию в последние 15 дней исследования.
Составные части.
- Численность населения: Общая численность населения и его распределение по возрасту и полу Структура населения по демографическим переменным:
- Возраст: считается с последнего дня рождения, выраженного в годах.
Возрастные группы:
- 1 - 4 года. 5 - 9 лет. 10 - 14 лет. 15 - 19 лет. 20 - 59 лет. 60 и + лет.
- Пол: он был разделен на две биологические категории: женский мужской
- Род занятий: Следующие уровни были приняты во внимание: Housewife.NAHO
- Устная Заболеваемость:
Были рассмотрены следующие аспекты:
- Периодонтопатии: потеря нормальных морфологических характеристик десны, кровоточивости десен и / или подвижности зубов. Мальокклюзия: отклонение от нормального паттерна, который влияет на эстетику лица или жевание, принимая во внимание связь между верхним первым молярным и нижним первым молярным как нормальную. в дополнение к выделению и адекватному выбросу в предыдущем секторе. Этот аспект оценивается только в популяции в возрасте до 19 лет. Предраковые и злокачественные поражения: лейкоплакия и эритропластика были рассмотрены; а также те поражения с подозрением на злокачественность. Жевательная дисфункция: полные или частичные беззубые пациенты, которым нужен протез или тот, у кого неадекватный протез. Зубной кариес (C): клинически видимое поражение в ямках, трещинах и гладких поверхностях зубов,временные или постоянные дефекты пломб, рецидив кариеса и рентгенологическое диагностирование.Зупотевший зуб (O): наличие постоянного пломбы или когда установлена коронка. специальностей (не включая отслоившиеся зубы при временном прорезывании зубов) в дополнение к тем зубам, имеющимся во рту, коронарное разрушение которых не позволяет проводить лечениетравма и указание на особенности (не считая отслоившихся зубов при временном прорезывании зубов) в дополнение к тем зубам, имеющимся во рту, коронарное разрушение которых не позволяет проводить лечениетравма и указание на особенности (не считая отслоившихся зубов при временном прорезывании зубов) в дополнение к тем зубам, имеющимся во рту, коронарное разрушение которых не позволяет проводить лечение
Основываясь на этой информации, заболеваемость зубов была проанализирована путем интерпретации коэффициентов d-коэффициентов и COP-D.
Временное прорезывание зубов:
разложился + заглушен + удален
коэ-д = ____________________________________
всего людей
* Пациенты в возрасте от 0 до 4 лет и пациенты в возрасте от 5 до 11 лет с кариесом и пломбами во временных зубах были определены для определения этого показателя.
распался + запечатан + потерян
COP-D = ___________________________________
всего людей
- Потребность в ортодонтическом лечении: Население в возрасте до 19 лет, страдающее неправильным прикусом. Потребность в протезном лечении: Были рассмотрены те пациенты, у которых были полностью или частично нереабилитированные эденты с нарушениями эстетической и жевательной функции; а также тех, кто носит протезы в плохом состоянии и кто отвечает условиям для установки новой потребности в консервативном лечении: использовались данные, полученные при клиническом обследовании, включая всех людей с кариесом, рецидивирующими пломбами, травмами, которые нуждались в реконструкции и лечении Эндодонтическое лечение. Необходимость лечения пародонта: рассматривались пациенты с кровоточивостью десен, зубным камнем и пародонтальными карманами.
Диспансеризация населения по группам эпидемиологического надзора также оценивалась по значимости:
Группа I: Здоровый
Это те люди, которые после клинического обследования не страдают хроническими, органическими и / или психическими заболеваниями, а также не подвержены биологическим, психологическим или социальным факторам риска.
Группа II: Здоровый с риском
Это те люди, которые клинически не имеют никаких хронических заболеваний в то время, но подвержены влиянию факторов риска: биологических, психологических и социальных, которые могут изменить состояние здоровья.
Группа III: больной
Это те люди, у которых после клинического осмотра обнаружен правильно диагностированный хронический или острый недуг.
Группа IV: пациент с ограниченными возможностями
Это любое ограничение или отсутствие - из-за недостатка - способности осуществлять деятельность в форме в пределах диапазона, который считается нормальным для человека.
- Поведение программ: Программа ухода за беременными женщинами. Программа ухода за детьми до 19 лет. Программа ухода за матерями с детьми до года. Программа ухода за пожилыми людьми.
* Были приняты во внимание такие аспекты, как COP-D и эпидемиологическая классификация.
- Смертность:
Были собраны следующие данные:
- Смертность от рака полости рта
- Инвалидность:
Это является следствием заболеваемости и может быть временным или постоянным.
- Рост и развитие:
Была измерена частота нарушений прикуса у детей из-за недостаточного развития орального комплекса (микрогнатизм, макрогнатизм, неправильное расположение зубов, состояние питания).
Для достижения цели № 2 основные проблемы или потребности населения были определены с использованием метода коллективного мозгового штурма, затем проблемы были сгруппированы с использованием метода обмолота и расставлены по приоритетам с использованием метода ранжирования.
Методы и процедуры.
- Получение и сбор информации:
- Получение информации. Для достижения оптимального уровня научной обоснованности был проведен библиографический обзор, а также в Интернете. Сбор информации. В качестве способа получения всей необходимой информации для этой работы ее использовали в качестве основного источника. наблюдение, которое соответствует обследованию, проведенному как в полевых условиях, так и в поликлинике, и опрос, данные которого были поданы в HSBF (Приложение 1), предварительное обследование, другие обследования, использованные для сбора информации, относились к здоровье полости рта и степень удовлетворенности пациентов и работников службами здравоохранения; нельзя игнорировать интервью с семейным врачом и пациентами, проживающими в этом районе, с помощью качественной методики номинальной группы.Данные, архивированные семейным врачом и общим стоматологом, использовались в качестве вторичного источника.
- Обработка и анализ:
- База данных была создана в приложении Microsoft Office xp Excel. Данные были взяты в электронную таблицу, подготовленную в указанном приложении и обработанную с использованием запланированных вычислений. В качестве сводной меры использовались процент и индекс. через таблицы и графики.
- После проведения анализа и обсуждения результатов их сравнивали с результатами других авторов с использованием индуктивно-дедуктивного метода, который позволил достичь поставленных целей и дать выводы и рекомендации.
Анализ и обсуждение результатов
Описание сценария
Семейная медицинская клиника № 51 расположена на шоссе Тринидад, км 17, в муниципалитете Санкти-Спириту. Географически он ограничивается на севере Ла-Фабрикой и Ла-Финка-Лукуми, на юге с Ла-Виллой Ранчо Хатуей, на востоке с El Hotel Deportivo и на западе с Эль-Камино-де-Санта-Крус.
Демографические аспекты
Общая численность населения № 51 составляет 702 человека с преобладанием мужчин, сгруппированных в 199 семей. Отобранная выборка состоит из 27 пациентов, соответствующих 7 семьям. В нем преобладает женский пол - 51,9%, а мужской - 48,1%. В изучаемой популяции считается, что наиболее репрезентативной группой является 20-59 лет с 14 человек на 51,9% (Таблица № 1). Наблюдается, что среди проанализированных семей самый высокий процент из них - ядерный.
Детерминанты здоровья
Образ жизни;
В нашем сообществе нет случаев асоциального или преступного поведения, не сообщается о случаях суицидального риска, которые, если они существуют, могут повлиять на правильное функционирование семьи. Есть 5 пациентов с привычкой курить, риск которых составляет 18,5% населения, и есть 7 случаев социальных пьющих, которые эквивалентны 25,9% выборки. Большая часть населения страдает от недостаточной гигиены полости рта на 70,3% (Таблица № 2).
Когда был проведен опрос знаний о здоровье полости рта, было отмечено, что большинство населения представили недостаточный уровень знаний, представленный у 7 пациентов с регулярными знаниями у 35,0% и у 9 пациентов со слабыми знаниями у 45,0% (Таблица № 3).
Мать с ребенком младше одного года знает о важности грудного вскармливания и практикует исключительно грудное вскармливание более 3 месяцев.
В исследуемой популяции работают кружки бабушек и дедушек и неформальные пути для неинституционализированных детей. Уровень образования, который преобладал, - университет в 37,0%, затем университет с 18,5% населения (Таблица № 4).
Что касается профессии, то видно, что преобладают работники: 12 человек, что составляет 44,4%, а затем студенты, 10 человек которых составляют 37,0%. Следует отметить, что среди населения нет людей, отсоединенных из-за включения в самостоятельную занятость (Таблица № 5).
В проанализированной выборке семья на душу населения является хорошей в 90% семей и регулярной в 10% семейных ядер. Жители развиваются в семейной среде с хорошими отношениями между соседями, где они активно участвуют в собраниях района и во всех мероприятиях, запрограммированных массовыми организациями и советом соседей.
Что касается убеждений и взглядов, было установлено, что большинство людей посещают стоматологические консультации, когда испытывают боль или дискомфорт в полости рта, которые влияют на жевание из-за удаленности услуг и страха, который они представляют как психологический фактор, они также называют есть немного времени, чтобы пойти к стоматологу.
Ситуация с окружающей средой и экологией;
При проведении исследования окружающей среды, в которой находится община, видно, что 100% населения потребляет воду из акведука, хотя нет привычки кипятить или фильтровать ее, а также не дезинфицировать воду, поэтому это влияет на ее качество., Его варят только там, где есть дети до года. У 100% санитарная служба, у 100% мусор покрыт, а переносчики поражают значительную часть населения. Большинство семей представляют домашних животных, большинство домов имеют каменные стены и плиточную крышу, но есть дом с деревянными стенами и фиброцементной крышей, пол мозаичный, с достаточной вентиляцией и освещением. кухня электрическая. Там нет переполненности. В этом районе нет переполненных ям.
Человеческая биология;
Среди хронических заболеваний, возникающих у населения:
Кариес зубов ………………………………… 17 пациентов
Пародонтопатии ………………………..10 пациентов ……………… 37,0%
Высокое кровяное давление ………………………… 5 пациентов ……………… 18,5%
Бронхиальная астма ……………………………….4 пациента ……………… 14,8%
Сахарный диабет ……………………………… 3 пациента ……………..11,1%
Ишемическая болезнь сердца ………………………..1 пациент …………………..3,7%
При классификации анализируемой популяции по эпидемиологическим соображениям наблюдается, что наиболее значимыми результатами являются пациенты с 17 пациентами, представляющими 62,9% населения. Якобы здорового пациента не наблюдается (Таблица № 6).
В отношении процента людей, подверженных риску предраковых и злокачественных поражений рака ротовой полости, в популяции старше 15 лет, установлено, что 50% не представляют риска перенести его, в то время как другие 50% представляют его из-за наличия Факторы риска, связанные с частотой и распространенностью рака полости рта, такие как: курение, плохое восстановление и плохо подогнанные протезы. В популяции не было обнаружено предраковых и злокачественных поражений (Таблица № 7).
Что касается гигиены полости рта у детей в этом сообществе, существует индекс ceo-d = 1, а у COP-D = 1,4 - 2 пациента, пораженных пародонтом, что составляет 22,2% и 100% сегментов поражено кровотечением, которое является началом гингивита, которое необходимо лечить в раннем возрасте, и у 33,3% имеются нарушения прикуса (Таблица № 8).
В популяции были обследованы 2 беременные женщины и мать с ребенком до года, у которых было более 20 функциональных зубов. COP-D у матери - 8,0, а у беременных - 9,0. У одной из беременных женщин периодонтально поражено 50,0%, поражены только 2 сегмента, и у 100% из них наблюдается кровотечение (Таблица № 9).
Что касается состояния здоровья полости рта у пожилых людей, можно увидеть, что результат COP-D выглядит высоким, 24,3, учитывая этот показатель из-за большого количества отсутствующих зубов. 75% населения нуждается в протезной реабилитации, и 75% выборки подвергаются периодонтальному воздействию, при этом 100% сегментов поражены камнем. (Таблица № 10).
Что касается состояния здоровья полости рта среди населения в целом, наблюдается, что COP-D = 11,9, есть 18 человек, которые имеют 20 или более функциональных зубов, что составляет 66,7% выборки. Вовлечение пародонта наблюдалось у 10 пациентов, что составляет 37,0% населения. Наблюдается, что 44,4% населения нуждаются в зубных протезах и представлены 3 ребенка с нарушениями прикуса, что составляет 11,1% от общей выборки (Таблица № 11).
Организация служб здравоохранения:
CMF № 51 оказывает медицинскую помощь своему сообществу с понедельника по пятницу с 8:00 до 12:00 и выездами на места во второй половине дня.
В модели EGI стоматолог обслуживает сектор населения от 1200 до 1300 жителей, что обычно соответствует двум CMF. В нашем случае соотношение жителей стоматолога составляет 702 пациента, работающих вместе с семейным врачом и медсестрой.
Люди в этом офисе имеют доступ к стоматологическим услугам Провинциальной стоматологической клиники, 20 часов в неделю, разделенные на три сессии, с возможностью направления на разные уровни обслуживания, с охватом неотложной помощью каждый день. Вторичное обеспечение предлагается в соответствии с возможностями каждого муниципалитета.
Среди целей можно видеть, что среднее значение, которое было определено в отношении отсутствующих зубов в возрасте 35-44 лет, является высоким по сравнению с предлагаемыми целями, поэтому оно не было достигнуто. Соответствующим показателем было то, что 66,6% детского населения не имеют неправильных прикусов. КС-Д в 12 лет не имеет целей для достижения цели, поскольку в этом возрасте нет пациентов. Среднее количество зубов, потерянных в возрасте 60-74 лет, высоко по отношению к цели. Процент людей без поражения пародонта выше предложенных целей для того, что было достигнуто в этом отношении. (Таблица № 12).
Что касается удовлетворенности населения, можно увидеть, что 11 человек умеренно удовлетворены, что эквивалентно 55,0%, более половины респондентов (Таблица № 13).
Что касается потребности населения в протезах, то в общей сложности требуется 3 полных протеза и 16 частичных протезов в возрасте от 20 лет и старше (Таблица № 14).
Проблемы и приоритеты
После анализа основных показателей и применения различных инструментов мы завершили групповую деятельность «Мозговой штурм» (Приложение 4), выявив следующие проблемы.
- Высокое присутствие факторов риска, таких как плохая гигиена полости рта и употребление сладкой пищи. Высокая заболеваемость кариесом зубов среди населения. Наличие инвалидов-инвалидов. Низкий уровень знаний о здоровье полости рта в исследуемой популяции. Наличие курящих пациентов. Большое количество пациентов с кариесом в анамнезе. Наличие деформирующих привычек в детской популяции. Высокий индекс COP-D у лиц старше 60 лет. Наличие пациентов с заболеваниями пародонта. Высокое присутствие умеренно довольных пациентов. Наличие пациентов с заболеваниями хронический, как гипертония и сахарный диабет. Нечасто посещает стоматолога. Большое количество пациентов, нуждающихся в протезах, среди населения.Значительное количество пациентов с риском предраковых поражений и рака полости рта. Высокое присутствие домашних животных в домах. Большое количество пациентов с ненадлежащим образом жизни. Высокое присутствие переносчиков в обществе.
Для выявления наиболее важных проблем был использован метод обмолота (Приложение 5), оставив следующие проблемы.
- Высокое присутствие факторов риска, таких как плохая гигиена полости рта и употребление сладкой пищи. Высокая заболеваемость кариесом зубов среди населения. Наличие инвалидов-инвалидов. Низкий уровень знаний о здоровье полости рта в изучаемой популяции. Наличие вредных привычек в детская популяция. Наличие пациентов с заболеваниями пародонта. Значительное количество пациентов с риском предраковых поражений и рака полости рта.
Приоритетные проблемы с применением матрицы приоритизации или метода ранчо. (Приложение 6)
1- Высокая заболеваемость кариесом зубов среди населения.
2- Наличие пациентов с поражением пародонта.
3- Недостаточный уровень знаний о здоровье полости рта в изучаемой популяции.
4- Высокое присутствие факторов риска, таких как плохая гигиена полости рта и употребление сладкой пищи.
5- Значительное количество пациентов с риском предраковых поражений и рака полости рта.
6- Наличие инвалидов-инвалидов.
7- Наличие деформирующих привычек в детской популяции.
Был проведен причинный анализ первой проблемы, что позволило определить цели и подготовить план действий и выполнения.
Цели Плана Действий и Выполнения
Выпуск:
- Высокая заболеваемость кариесом зубов среди населения.
Цели:
Общие цели.
- Уменьшить заболеваемость кариесом зубов среди населения.
Конкретные цели.
- Усилить меры по укреплению здоровья и просвещению. Добиться правильной гигиены полости рта среди населения. Добиться правильной интеграции стоматолога с основной рабочей группой.
| цели | мероприятия | Дата | Место | Средства | участники | душеприказчик | Responsable | Полученные результаты
ожидаемый |
|
Цель № 1 Усилить деятельность по укреплению здоровья и образованию |
Проводить образовательные беседы и демонстрации по стоматологическому здоровью. | Систематическое. |
CMF, CDR, дома и устные консультации |
Человек, Типодонт, Кисть, Видео. |
Все население | Стоматолог
Апр и EBT. |
Стоматолог, APR, EBT и массовые организации. | Увеличить мероприятия по укреплению здоровья и образованию на 90%. |
| Правильно выполнять консультации по гигиене полости рта. | два раза в неделю |
Стоматологическая поликлиника и дома |
Средства обучения |
Все население | Стоматолог и АПР |
Стоматолог |
||
| Межличностное общение о здоровье полости рта. |
Ежедневно |
запрос |
Типодонт и кисть |
Население | EGI | EGI |
|
цели |
мероприятия |
Дата |
Место |
Средства |
участники |
душеприказчик |
Responsable |
Ожидаемые результаты |
|
|
Цель № 2: Добиться правильной гигиены полости рта среди населения. |
Индикация и демонстрация правильной чистки |
Дневник |
CMF, дома и консультации |
Типодонт и кисть |
Все население |
Стоматолог и АПР. |
Стоматолог и АПР |
Добиться положительных изменений в гигиене полости рта у 90% населения |
|
|
Обучающие слушания по неадекватным диетам |
Систематика |
Дома и консультации. |
Видео, картинки и люди. |
Все население |
Стоматолог и АПР |
Стоматолог и АПР |
|||
|
Выполните контроль зубного налета |
Систематика |
Дома и консультации |
Plactdent |
Все население |
Стоматолог и АПР. |
Стоматолог и АПР |
|
цели |
мероприятия |
Дата |
Место |
Средства |
участники |
душеприказчик |
Responsable |
Ожидаемые результаты |
||
|
Цель № 3 Добиться правильной интеграции стоматолога с основной рабочей группой. |
Выполнять аффективные методы участия |
ежемесячно |
CMF и рабочие центры |
Картон, бумага, карандаши, фломастеры. |
Все население. |
Стоматолог и АПР. |
Стоматолог и АПР. |
Добиться интеграции стоматолога с основной рабочей группой на 95%. |
||
| Проведите слушания о здоровье |
двухлетний |
сообщество |
Плакаты и баннеры |
Представитель совета здравоохранения |
Стоматолог и АПР |
Президент народного совета и делегаты |
||||
|
Проводите мероприятия вместе с семейным врачом |
ежемесячно |
CMF и сообщество |
Средства обучения |
Все население. |
Стоматолог ТАЕ и ГБТ |
Стоматолог и АПР. |
Таблица 1.
Распределение выборки по возрасту и полу.
| Ages | секс | |||||
| мужчина | женский | Общее количество | ||||
| # | % | # | % | # | % | |
| 1-4 | один | 100 | - | - | один | 3,7 |
| 5-9 | два | 66,7 | один | 33,3 | 3 | 11,1 |
| 10-14 | один | 33,3 | два | 66,7 | 3 | 11,1 |
| 15-19 лет | один | 50 | один | 50 | два | 7,4 |
| 20-59 | 5 | 35,7 | 9 | 64,3 | 14 | 51,9 |
| 60 и старше | 3 | 75 | один | 25 | 4 | +14,8 |
| Общее количество | 13 | 48,1 | 14 | 51,9 | 27 | 100 |
Источник: проведенные исследования.
Таблица 2
Анализ факторов риска населения по возрастным группам.
| Факторы
риск |
Возрастная группа | |||||||||||||
| 5-9 | 10-14 | 15-19 лет | 20-59 | 60 и старше | Общее количество | |||||||||
| В
я ИЛИ L ИЛИ грамм я С ИЛИ |
Задний план кариес |
# | % | # | % | # | % | # | % | # | % | # | % | |
| 3 | 100 | 3 | 100 | два | 100 | 14 | 100 | два | 50,0 | 24 | 88,8 | |||
| прикуса | один | 33,3 | один | 33,3 | один | 50,0 | - | - | - | - | 3 | 11,1 | ||
|
Эндокринные заболевания |
- | - | - | - | - | - | один | 7,1 | два | 50,0 | 3 | 11,1 | ||
|
ЧАС К В я T ИЛИ S |
Плохая гигиена полости рта | 3 | 100 | два | 66,6 | один | 50,0 | 9 | 64,2 | 4 | 100 | 19 | 70,3 | |
| питающий | 3 | 100 | два | 66,6 | - | - | 4 | 28,5 | - | - | 9 | 33,3 | ||
| дым | - | - | - | - | - | - | 4 | 28,5 | один | 25,0 | 5 | 18,5 | ||
| Алкоголь | - | - | - | - | - | - | 5 | 35,7 | два | 50,0 | 7 | 25,9 | ||
| Цифровое всасывание | один | 33,3 | один | 33,3 | - | - | - | - | - | - | два | 7,4 | ||
| ИЛИ
T р ИЛИ S |
Плохо подогнанное протезирование |
- | - | - | - | - | - | два | 14,2 | два | 50,0 | один | 3,7 | |
| Плохие реставрации | - | - | - | - | один | 50,0 | 5 | 35,7 | - | - | 6 | 22,2 | ||
Источник: Семейная клиническая история
Стол № 3
Уровень знаний о здоровье полости рта населения старше 15 лет, в зависимости от возраста.
| Полученные результаты | Возрастные группы | |||||||
| 15-19 лет | 20-59 | 60 и старше | Общее количество | |||||
| # | % | # | % | # | % | # | % | |
| Ладно | один | 50 | 3 | 21,4 | - | - | 4 | 20,0 |
| регулярное | один | 50 | 5 | 35,7 | один | 25 | 7 | 35,0 |
| Неправильно | - | - | 6 | 42,9 | 3 | 75 | 9 | 45,0 |
Источник: Результат прикладного опроса.
Таблица № 4
Распределение населения по уровню образования.
| ученость | ЧИСЛЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ | |
| Не. | % | |
| Дети до 5 лет | один | 3,7 |
| Незаконченный первичный | 4 | +14,8 |
| Начальная закончена | 4 | +14,8 |
| Среднее закончил | 3 | 11,1 |
| До университета | 5 | 18,5 |
| академический | 10 | 37,0 |
| Общее количество | 27 | 100 |
Таблица № 5
Распределение населения по месту работы.
| Профессия | численность населения | |
| Не. | % | |
| Домохозяйка | два | 7,4 |
| Ученики | 10 | 37,0 |
| Рабочие | 12 | 44,4 |
| На пенсии | два | 7,4 |
| нахо | один | 3,7 |
| Общее количество | 27 | 100 |
Таблица № 6
Распределение населения по эпидемиологической классификации и возрастным группам.
|
Ages |
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ | ||||||
| Здоровый с риском | больной | Инвалидов Инвалидов | |||||
| # | % | # | % | # | % | ||
| 1-4 | - | - | один | 100 | - | - | |
| 5-9 | один | 33,3 | два | 66,7 | - | - | |
| 10-14 | - | - | 3 | 100 | - | - | |
| 15-19 лет | - | - | два | 100 | - | - | |
| 20-59 | один | 7,1 | 7 | 50,0 | 6 | 42,8 | |
| 60 и старше | один | 25,0 | два | 50,0 | один | 25,0 | |
| Общее количество | 3 | 11,1 | 17 | 62,9 | 7 | 25,9 |
Источник: проведенные исследования
Таблица № 7
Распределение людей с риском предраковых и злокачественных поражений по возрастным группам.
| ПРЕДМЕТЫ | Возрастные группы | ||||||||
| 15-19 лет | 20-59 | 60 и старше | Общее количество | ||||||
| # | % | # | % | # | % | # | % | ||
| Без риска | один | 50,0 | 7 | 50,0 | два | 50,0 | 10 | 50 | |
| С риском | один | 50,0 | 7 | 50,0 | два | 50,0 | 10 | 50 |
Источник: проведенные исследования
Стол № 8
Состояние здоровья полости рта у детского населения по возрастным группам.
| ПРЕДМЕТЫ | Возрастные группы | |||||||||
| 0-4 | 5-9 | 10-14 | 15-19 лет | Общее количество | ||||||
| # | % | # | % | # | % | # | % | # | % | |
| COP-D | - | 0.2 | 0,3 | 3,5 | 1.4 | |||||
| Сео-д | 0.0 | 1,8 | 1,5 | - | один | |||||
| Они сохраняют все свои зубы | один | 100 | 3 | 100 | 3 | 100 | два | 100 | 9 | 100 |
| Деформирующие привычки | - | - | один | 33,3 | один | 33,3 | - | - | два | 22,2 |
| прикуса | - | - | один | 33,3 | один | 33,3 | один | 50,0 | 3 | 33,3 |
| Из них% с привычками | - | - | один | 100 | один | 100 | - | - | два | 100 |
| Пациент с периодонтальным поражением | - | - | - | - | - | - | два | 100 | два | 22,2 |
| Здоровые сегменты | 6 | 100 | 18 | 100 | 18 | 100 | 10 | 83,3 | 52 | 96,2 |
| Затрагиваемые сегменты | - | - | - | - | - | - | два | +16,6 | два | 3,7 |
|
Кровоточащие сегменты |
- | - | - | - | - | - | два | 100 | два | 100 |
Источник: проведенные исследования.
Таблица № 9
Состояние здоровья полости рта у беременных женщин и матерей с детьми в возрасте до одного года.
| ПРЕДМЕТЫ | беременная | Матери | |||
| # | % | # | % | ||
| КС - Д | 9,0 | 8,0 | |||
| люди с 20 или более зубами | два | 100 | один | 100 | |
| Периодонтально пораженный | один | 50,0 | - | - | |
| здоровые сегменты | 10 | 83,3 | 6 | 100 | |
| затронутые сегменты | два | +16,7 | - | - | |
| кровоточащие сегменты. | два | 100 | - | - |
Источник: Семейная клиническая история
Стол № 10
Состояние здоровья полости рта у пожилых по возрастным группам.
| ПРЕДМЕТЫ | Возрастные группы | |||||||
| 65-69 | 70-74 | 80 и старше | Общее количество | |||||
| # | % | # | % | # | % | # | % | |
| COP-D | +23,5 | 28,0 | 22,0 | 24,3 | ||||
| Всего беззубых пациентов | - | - | один | 100 | - | - | один | 25 |
| Им нужно протезирование | два | 100 | - | - | один | 100 | 3 | 75 |
| Пациент с периодонтальным поражением | два | 100 | - | - | один | 100 | 3 | 75 |
| Затрагиваемые сегменты | два | 100 | - | - | один | 100 | 3 | 100 |
| Сегменты с расчетом | два | 100 | - | - | один | 100 | 3 | 100 |
Источник: проведенные исследования
Таблица № 11
Состояние здоровья полости рта всего населения по возрастным группам.
| ПРЕДМЕТЫ | Возрастные группы | |||||||
| 0-19 | 20-59 | 60 и старше | Общее количество | |||||
| # | % | # | % | # | % | # | % | |
| COP-D | 1.4 | 13,4 | 24,3 | 11,9 | ||||
| Сео-д | 1,0 | - | - | 1,0 | ||||
| Люди, которые держат все свои зубы | 9 | 100 | 5 | 35,7 | - | - | 14 | 51,8 |
| Люди с 20 или более функциональными зубами | 9 | 100 | 9 | 64,3 | - | - | 18 | 66,7 |
| Всего активов | - | - | - | - | один | 25 | один | 3,7 |
| Пациент с периодонтальным поражением | два | 22,2 | 5 | 35,7 | 3 | 75 | 10 | 37,0 |
| Им нужно протезирование | - | - | 9 | 64,3 | 3 | 75 | 12 | 44,4 |
| Здоровые сегменты | 52 | 96,2 | 51 | 67,1 | - | - | 103 | 77,4 |
| Затрагиваемые сегменты | два | 3,7 | 25 | 32,9 | 3 | 100 | 30 | 22,5 |
| Кровоточащие сегменты | два | 100 | 19 | 76,0 | - | - | 21 | 70,0 |
| Сегменты с расчетом | - | - | 6 | 24,0 | 3 | 100 | 9 | 30,0 |
| Дети с нарушениями прикуса | 3 | 33,3 | - | - | - | - | 3 | 11,1 |
Источник: проведенные исследования
Таблица № 12
Поведение целей в области здоровья полости рта.
| цели | Цели на 2015 год | Текущий |
| КС-Д в 12 лет | 1,1 | - |
| Среднее количество потерянных зубов от 35 до 44 лет | 3,7 | 10,6 |
| Среднее количество потерянных зубов за 60-74 года | 18,5 | 23,7 |
| % людей без заболеваний пародонта. | Четыре пять | 62,9 |
| % детского и подросткового населения без прикуса. | 64,2 | 66,6 |
Источник: проведенные исследования.
Таблица № 13
Удовлетворенность населения по возрастным группам.
| Полученные результаты | Возрастные группы | |||||||
| 15-19 лет | 20-59 | 60 и старше | Общее количество | |||||
| # | % | # | % | # | % | # | % | |
| Доволен | один | 50,0 | 4 | 28,6 | один | 25,0 | 6 | 30,0 |
| Умеренно доволен | один | 50,0 | 8 | 57,1 | два | 50,0 | одиннадцать | 55,0 |
| Неудовлетворенный | - | - | два | 14,3 | один | 25,0 | 3 | 15,0 |
Источник: Результат прикладного опроса.
Таблица 14
Протез нужен населению по возрастным группам.
|
Возрастная группа |
Протезная потребность | |||||
| Общее количество | Общее количество | частичный | Общее количество | |||
| Его р. | Inf. | Его р. | Inf. | |||
| Не | Не | Не | Не | Не | Не | |
| 20 - 59 | - | - | - | 9 | 4 | 13 |
| 60 и + | два | один | 3 | один | два | 3 |
| ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО | два | один | 3 | 10 | 6 | 16 |
Резюме
Описательное и перекрестное эпидемиологическое исследование было проведено в семейной медицинской клинике № 51, принадлежащей муниципалитету Санкти-Спиритус, в течение марта 2012 года. Вселенная исследования состояла из 27 человек, сгруппированных в 7 семей, и анализ состояния здоровья с целью определения состояния здоровья полости рта у населения. Для сбора необходимой информации использовались такие методы, как наблюдение, обследования, история болезни полости рта семьи и другие первичные и вторичные источники. База данных была создана в приложении Microsoft Office xp Excel на микрокомпьютере Pentium 3. Проанализировано поведение компонентов и детерминант состояния здоровья полости рта.кариес зубов является преобладающим заболеванием полости рта, обусловленным плохой гигиеной полости рта и вредными диетическими привычками. Были выявлены ощущаемые потребности населения, оставленные в качестве приоритета: плохая гигиена полости рта, предложение плана действий и выполнения для ее решения и повышение уровня санитарного просвещения в обществе с помощью различных методов санитарного просвещения., Библиография:
1-Мартин Зурро А, Кано Перес JF. Первичная помощь, концепции, организация и клиническая практика, четвертое издание, глава 14. Анализ состояния здоровья, 2007 г.
2-Коллектив Авторов. Инвестиции для здоровья. Технический отчет II. Пятая Всемирная конференция по укреплению здоровья. WHO-PAHO, 2000
3-Rduez. Кальзадилла А. Здоровые семьи и детерминанты состояния здоровья. Кубинский журнал стоматологии; 2007; 38 (3) 165-69
4-Министерство здравоохранения. Национальная программа комплексной стоматологической помощи населению. Гавана. Национальный офис стоматологии, МИНСАП 2002
5-Альварес Синтес. Всеобщие общие темы медицины. Том I. Здоровье и медицина. Гавана, 2001
6- Рдуес. Calzadilla A. Delgado Méndez L Национальная программа внимания к населению. Кубинский журнал управления здравоохранением, 2008
7-Хименес Кангас Л. Стратегический подход в планировании вмешательств. Некоторые соображения для реализации на местном уровне здравоохранения. Школа общественного здравоохранения, 2008
8-ВОЗ-ПАОЗ. Местное планирование с участием населения. Методология укрепления здоровья в Латинской Америке и Карибском бассейне. Серия Paltex для программ здравоохранения № 41. ПАОЗ, 1999
9-Кац. Мегагерц Дональд. Стуки. Профилактическая стоматология в действии. Город Гавана, 2009
10-Очоа Сото Р. Укрепление здоровья. CNPES. MINSAP. Гавана, 2007
Скачать оригинальный файл
