Аудит медицинской помощи в Рио-Негро, Аргентина
РЕЗЮМЕ
Аудит здравоохранения является основным компонентом процесса оказания медицинской помощи населению, цель которого заключается в мониторинге результатов медицинских вмешательств, направленных на достижение максимально возможного качества в данной ситуации. Представлен опыт применения модели поведенческого аудита в аргентинской провинции с выделением полученных результатов и наблюдаемых трудностей. Описаны основные требования к применению модели и этапы ее реализации.
ВВЕДЕНИЕ
За последние пятнадцать лет в Аргентинской Республике была проведена реформа государства, которая поддерживалась и поддерживалась либеральной концепцией малого и игнорирующего государства, что привело к цепочке приватизаций публичных компаний и продаже национальных компаний транснациональным капиталам. Эта реформа, хотя и с особыми ограничениями, также достигла Системы социальной работы, которая постепенно начала включать такие понятия, как реинжиниринг, постоянный контроль качества и общее качество, в анализ своей работы.
Эта модель (Деминг, Джуран и Кросби), ориентированная на оценку качества клиентом / пациентом, широко противостоит большинству врачей и медицинских обществ, которые считают ее неуместным вмешательством непосвященных в зарезервированных районах. только врачам. Наибольшее развитие в нашей стране наблюдается в управляемых системах, которые зародились как механизм, позволяющий передавать риск от социальных работ поставщикам. Эта стратегия применялась с целью достижения сдерживания непрерывно растущих расходов, а не как истинной попытки реформирования системы социального обеспечения, поэтому ее значение с точки зрения конкретных результатов было низким.
Концепции Avedis Donabedian, которые систематизировали подход к оценке качества (структура, процесс и результаты), начиная с той же системы здравоохранения, начали распространяться в нашей стране в конце 1980-х годов, как альтернатива противодействию качественная поисковая стратегия экстраполирована из промышленной зоны. Эта модель, названная медицинской моделью, была с энтузиазмом принята медицинскими обществами, которые, таким образом, нашли тип анализа, близкий к традиционному клиническому методу (сочетание индукции и дедукции), который позволил им легче адаптироваться к изменению парадигм здоровья, которые казались неумолимыми.
Сегодня аудит медицинской помощи обсуждается в Аргентине между двумя четко определенными подходами:
1. От медицинских организаций соблюдается решение о приеме в отставку, устанавливаются минимальные стандарты профессионального качества, терапевтические нормы, должностные обязанности и т. Д.; и есть только умеренная обеспокоенность по поводу объема расходов.
2. На политическом уровне государства и на уровне управления компаниями по производству лекарственных препаратов с предоплатой акцент делается на неэффективность системы здравоохранения, низкое качество предоставляемых ею услуг и высокий уровень коррупции в этой сфере.
С целью достижения сокращения расходов на пособия, традиционный способ оплаты по медицинскому акту был изменен для большей части социального обеспечения, введя механизм оплаты по подушному или фиксированному портфелю. Создание менеджеров (новый уровень посредничества между теми, кто предоставляет услугу, и теми, кто ее финансирует), которые не имели своих собственных провайдеров и должны были заключать с ними контракты, приводили к появлению разнородных типов контрактов и различных форм оплаты; В настоящее время существуют разные платежные механизмы, которые обуславливают различное поведение поставщиков и, по-видимому, требуют разных подходов в аудите.
ОПЫТ В РИО НЕГРО
В 1994 году INSSJP (социальная работа для пенсионеров с более чем тремя миллионами бенефициаров по всей стране) подписала в провинции Рио-Негро первое столичное соглашение о медицинском обслуживании своих членов, которое предусматривало передачу экономического риска подрядчику., Почти сразу объединение социальных работ, а затем провинциальная социальная работа предложили договоры о капитализации того же типа, с тем чтобы иметь возможность контролировать расходы на социальные пособия, которые демонстрировали постоянно растущую тенденцию, таким образом, в 1998 году 80% бенефициаров Служба социального обеспечения в Рио-Негро получила медицинскую страховку в рамках соглашений о рисках.
Две организации медицинского союза провинции, которые собрали всех поставщиков (FECLIR и FMRN), решили взять на себя обязательство управлять капитанскими соглашениями, которые социальные организации начали предлагать с первоначальной целью обеспечения их собственного выживания, гарантируя своим сотрудникам умение предложить свою работу организованно.
Сначала одну, а затем другую они были вынуждены создать структуры управления, которые позволили бы им успешно решать задачу предоставления услуг с ранее известным бюджетом. К 1998 году обе организации медицинского союза, которые уже управляли обслуживанием 80% филиалов социального обеспечения, проживающих в Рио-Негро, решили объединить обе структуры управления, создав единую организацию под названием ACI с конечной целью формирования интегрированной сети поставщиков. и сделать жизнеспособной провинциальную санитарную модель, которая позволила бы ассоциировать государственных провайдеров с частными.
Исходя из небольшой первоначальной цели, превосходящая цель была достигнута, если приступить к разработке адекватной сети медицинских услуг.
Чтобы удовлетворить административные потребности этой сети, необходимо было сформировать соответствующий отдел медицинского аудита для удовлетворения потребностей в мониторинге и контроле, вызванных наличием 950 врачей и 41 учреждения здравоохранения. Население, которое должно быть охвачено, составляло 180 000 человек, распределенных на территории в 200 000 квадратных километров (провинция Рио-Негро)
Помещение порученного задания включало в себя:
1) Разработка модели мониторинга деятельности провайдеров
2) Разработка модели для мониторинга поведения населения, которому оказывается помощь
3) Разработка модели для оценки полученных результатов в отношении здоровья.
4) Разработка мер вмешательства для исправления отклонений в деятельности поставщиков и поведения населения
5) Разработка модели, которая позволит включить государственные учреждения Рио-Негро в качестве поставщиков
6) Разработка и применение профилактических стратегий для снижения основных причин заболеваемости населения.
7) Разработка и применение адекватной модели вознаграждения для оплаты предоставляемых услуг с ограниченным и ранее известным бюджетом.
8) Применение мер в контексте наименьшего возможного конфликта.
9) Разработка эпидемиологической базы данных населения провинции
Деятельность начала предполагать следующую предпосылку:
Система здравоохранения, которая обслуживает филиалы социального обеспечения, которые живут в провинции, неадекватна и должна быть переформулирована при добровольной помощи поставщиков; прогрессивное изменение поведения пользователей системы (бенефициаров, врачей, клиник, больниц, социальных служб). Миссия Департамента медицинского аудита заключается в подготовке и внедрении технических инструментов, необходимых для достижения цели, отслеживания результатов ее применения.
Реализация и мониторинг предлагаемых реформ на уровне принятия решений требовали от Департамента медицинского аудита выполнять действия, необходимые для выполнения следующих функций:
1. Формулирование минимальных стандартов, требуемых от поставщиков
В начале (1994); все врачи, которые были членами FMRN (90% от общего числа врачей в провинции) были поставщиками системы, и все клиники-члены FECLIR (100% клиник и санаториев провинции) были поставщиками системы в на равных. Это решение было необходимо, потому что ни одно учреждение не было классифицировано, и в провинции Рио-Негро не было закона о медицинских специальностях.
Для решения этой проблемы все медицинские учреждения в провинции были классифицированы по шести различным уровням сложности (от I до VI).
Врачи-члены FMRN были сгруппированы по специальностям после оценки их происхождения смешанным органом (государственным и частным) под названием COPEM (Провинциальный комитет медицинских специальностей). Обе оценки были признаны единственными действительными министром здравоохранения Рио-Негро, который является органом, осуществляющим полномочия полиции в профессиональных учебных заведениях и медицинских учреждениях.
Таким образом, медленно и медленно стало возможным применять разрешение на получение льгот в соответствии с категорией учреждения и специальностью запрашивающего специалиста, тем самым достигая категоризации требуемых медицинских льгот в соответствии с минимальным уровнем сложности, необходимым для устранения патологии каждого конкретный пациент.
2. Постоянный мониторинг филиалов, поставщиков и льгот
Была разработана и применена адекватная информационная система, позволяющая узнать поведение спроса по всей провинции. Данные о амбулаторных пособиях были собраны в 18 отделениях, распределенных по всей провинции, а данные о госпитализации и льготах III уровня были собраны центральной администрацией.
Все данные собираются, когда бенефициар запрашивает каждое пособие, и хранятся в форме таблиц данных, которые доступны постоянно. Информационная система имеет поисковую систему, которая отслеживает «историю здравоохранения» каждого участника или «историю эффективности» каждого заведения при каждом запросе. Эта информация доступна в торговой точке вашего места жительства и в центральной администрации. Таким образом, отклонения в ожидаемом поведении могут быть обнаружены на ранней стадии. Анализ этих «ненормальных» событий показывает: сбои доступности, избыточное потребление, отклонения в поставщиках, некачественные услуги и т. Д.
Одним из наиболее интересных приложений информационной системы был ретроспективный мониторинг случаев рака в популяции с помощью. Затем эта информация была разработана с учетом эпидемиологических критериев, что позволило выявить обстоятельства, препятствующие ранней диагностике клинического случая.
На основании этой информации была разработана профилактическая программа для двух наиболее распространенных видов рака среди населения (рак молочной железы и рак шейки матки) (в сочетании с областной социальной работой), которая применялась с начала 2001 года.
«История эффективности» каждого поставщика доступна в центральном аудите, где отдельные отклонения анализируются ежемесячно, по специальности, по месту и региону. Полученные данные также позволяют корректировать бюджет; построить профиль спроса населения в соответствии с его географическим положением и возрастной группой. Таким образом, переформулировка системы поставщиков осуществляется с целью адаптации ее к реальным потребностям населения, которое будет охвачено.
Традиционно система поставщиков в Аргентине пыталась приспособиться в соответствии с теоретическими или экстраполированными схемами из других стран, и в целом результаты были неудовлетворительными. Метод, применяемый в Рио-Негро, хотя и медленнее в своем применении, осуществляется из постоянного наблюдения конкретной реальности, поэтому его результаты являются более адекватными.
3. Построение показателей использования услуг
Провинция Рио-Негро имеет частичные показатели по медицинскому обслуживанию жителей, которые посещают государственные больницы, но в ней отсутствуют данные о медицинском обслуживании, оказанном другими факторами, и его последствиях.
Департамент медицинского аудита ACI разрабатывает ежемесячные производственные показатели в 25 различных группах пособий, что позволило нам узнать соответствующие данные, чтобы внести вклад в разработку системы поставщиков, подходящей для обслуживаемого населения и имеющей финансовую жизнеспособность. Принимая во внимание, что охваченное население воспроизводит распределение населения провинции, и что его объем (180 000 человек) составляет 40% от общей численности населения провинции, данные могут быть экстраполированы для получения конкретного профиля потребности в здравоохранении.
4. Подготовка предложений по стандартам ухода и методических рекомендаций
Первоначальная анархия системы поставщиков, территориальное расширение покрываемой территории и неодинаковое качество предложения услуг стали причиной диагностических и терапевтических вмешательств, в большей степени связанных с традициями, чем с научными знаниями. Такое поведение, в дополнение к предоставлению населению низкокачественных медицинских услуг, стоило дороже, чем ожидалось.
Постоянная и распространенная доступность систематизированной информации позволила медицинскому аудиту ACI точно знать места, где произошли эти события, и спровоцировать вмешательства, направленные на их исправление, которые выполняются в соответствии с программой, применяемой на разных и последовательных этапах:
Первоначально внимание поставщика обращается на аномальное событие с экономической санкцией (дебет), поддержка которой объясняется в ранее согласованной области (общий медицинский аудит). Причины аномального события обсуждаются, тема изучается вместе и устанавливается стандарт, принятый как ACI, так и поставщиком.
Окончательное решение устанавливается на одном или нескольких заседаниях, в которых они участвуют; другие поставщики той же специальности, а иногда и научные общества. Благодаря такому способу, который на первый взгляд кажется громоздким, стало возможным установить консенсусом и поддерживать с течением времени общепринятые стандарты для: приема и выписки пациентов в неонатологию, подготовки медицинской документации, использования антибиотиков при госпитализации, парентерального питания и т. Д. Эти стандарты являются теми, которые впоследствии используются в качестве руководства для авторизации услуг в медицинских аудитах, а также в качестве поддержки дебетов в случае, если поставщик отклоняется от того, что установлено.
Наиболее важным вкладом этого механизма было обеспечение постепенной адаптации пользователей системы, поскольку качество предоставляемых медицинских услуг постепенно повышается при низком уровне конфликтов.
Все отдельные поставщики медицинских услуг проверяются ежемесячно; и только те, кто отклоняется от ожидаемого среднего, уведомляются с пояснительной запиской о своей ситуации. Эта единая информативная мера вызвала существенные изменения в поведении поставщиков, как правило, в сторону нормализации. Те случаи, которые не могут быть исправлены таким образом, подлежат экономической корректировке до тех пор, пока они не будут равны средним показателям по остальным поставщикам той же специальности.
5. Внедрение механизмов авторизации льгот
Большое географическое расширение, в котором распределяются члены охваченного населения, привело к тому, что механизмы выдачи пособий были близки к месту проживания как пациента, так и пособия. По этой причине в структуре Департамента медицинского аудита предусмотрены два четко дифференцированных функциональных блока (периферийный и центральный), а также различные задачи.
Весь информационный трафик был поддержан, изначально на бумаге. Постепенное увеличение численности населения охватывало принудительную децентрализацию решений об авторизации и, как следствие, повышало уровень автономности периферийных аудитов, для чего требовалось адекватное обучение. Такая децентрализация была возможна лишь частично, поскольку нехватка людских ресурсов, доступных для проведения аудита в некоторых районах провинции, помешала полной децентрализации и вынудила внедрить механизмы удаленной авторизации (интернет-портал), которые с улучшение телефонной связи в крае стало возможным.
Конечная цель заключалась в достижении механизмов авторизации выгод, которые невидимы для поставщиков и бенефициаров, которые адаптируются к поведению спроса и эффективны при обнаружении аномальных событий с минимальным временем ожидания.
6. Построение и обзор инструментов оплаты труда
Переход от механизмов оплаты с помощью медицинского акта к новым методам оплаты был и остается сегодня одним из самых трудных аспектов реформы здравоохранения, особенно с учетом того, что новые инструменты оплаты воспринимаются врачами как потеря не только финансовой, но и их профессиональной автономии.
Внедрение новых платежных инструментов было постепенным и все еще неполным; Таким образом, в настоящее время в одной системе сосуществуют инструменты оплаты по медицинскому акту, модулированный платеж, оплата по фиксированному портфелю, оплата с применением поправочных констант (индексов). Разработка инструментов вознаграждения, которые обычно выходят за рамки решений отделов медицинского аудита, приобретает большое значение в поведенческом аудите, проводимом в Рио-Негро.
Предполагалось, что реальность заключается в том, что система поставщиков социальной работы в Аргентине в значительной степени определяется логикой прибыли, и поэтому для мобилизации специалистов на желаемое изменение важно изменить систему поощрений и наказаний, включающую стимулы экономические, способствующие улучшению качества предоставления.
ВЫВОДЫ
Поведенческий аудит, осуществляемый в провинции Рио-Негро, представляет собой стратегию медицинского аудита, которая основана на обширной компьютерной разработке, использует эпидемиологические инструменты для анализа возникновения патологических явлений и позволяет прогрессивную модификацию системы. поставщик социальной работы с низким уровнем конфликта.
Основными элементами, извлеченными из проведенного опыта, являются:
o Применение информационных цепей необходимо для постоянного знания и мониторинга активности пользователей системы, достигая цели достижения способности предвидеть их требования.
o Обучение аудиторского персонала включает в себя обучение основным навыкам правильного управления (ИТ, эпидемиологические и управленческие инструменты контроля).
o Применение корректирующих мер для устранения отклонений должно основываться на точной диагностике аномальных ситуаций, проводимой постепенно и с учетом местных реалий.
o Платежные инструменты должны быть изменены, включая в свои концепции дизайна, которые позволяют различать разных поставщиков в зависимости от использования доступных ресурсов и качества полученных результатов.
o Конкретные результаты применения аудита поведения оптимизируются по мере увеличения массы охваченного населения.
Поведенческий аудит позволяет получать информацию, постоянно наблюдая за динамикой системы, применяя поправки к отклонениям в выгодах, когда условия благоприятны, и эффективен, потому что он постепенно достигает того, что субъекты (пациенты, социальные и профессиональные) процесс принимает изменение как необходимый факт, предоставляющий им условия для достижения консенсуса по его достижению.
Применение аудита поведения обеспечивает устойчивые результаты, поскольку позволяет изменять поведение поставщиков. Самая большая проблема, с которой столкнулся этот метод медицинского аудита, - это найти баланс между дисциплиной, необходимой для того, чтобы вызвать изменения в системе поставщика услуг, и гибкостью, необходимой для поддержания медицинского обслуживания бенефициаров во время процесса изменений.
Доктор Сезар Д. Марина
«… Мы должны требовать от каждого, что каждый может сделать», - ответил король.
