Денге является приоритетом общественного здравоохранения в тропических и субтропических странах Латинской Америки и Азии, где она стала эндемичной и представляет угрозу для более чем 2,5 миллиарда человек, проживающих в 128 странах. Он не имеет специального лечения, но его своевременное обнаружение и доступ к адекватной помощи снижают уровень смертности до менее 1%. В Америке число людей, инфицированных этим арбовирусом, увеличилось в пять раз в период с 2003 по 2013 год. Только в течение 2014 года на континенте было 909 000 инфицированных и 370 смертей в Гватемале, Перу, Панаме, Колумбии, Бразилии, Парагвае, Доминиканской Республике и Мартинике. Хотя это влияет на людей любого возраста и социально-экономического положения,Наибольшее количество случаев заболевания во всем мире наблюдается в высокомобильном и социальном сегменте населения, состоящем из подростков и взрослых в возрасте до 45 лет. Этим заболеванием болеют в среднем 100 миллионов человек в год. Из них 500 000, особенно дети, заболевают тяжелой формой денге.
Связанная с этим проблема - это влияние, которое она оказывает на расходы системы здравоохранения и на экономическую производительность страны. Хотя он не так опасен, как другие тропические болезни, например малярия, он несет тяжелое экономическое бремя в регионах, где он распространен, что серьезно сказывается на медицинских ресурсах правительств, особенно в странах с более низким уровнем дохода. на душу населения. Исследование 2012 года, опубликованное в Американском журнале тропической медицины и гигиены и проведенное в восьми странах Латинской Америки и Азии, показало, что только в Пуэрто-Рико лечение лихорадки денге обходится в 37,8 миллиона долларов в год. здоровье и потеря продуктивности. Между тем, предполагаемые среднегодовые общие затраты, связанные с этой болезнью, оцениваются в 587 миллионов долларов США.
В относительном выражении средние затраты для экономики каждой исследуемой страны оказались в 2,7 раза выше в Азии, чем в Латинской Америке, а затраты на госпитализацию были в 3,7 раза выше, чем затраты на амбулаторное лечение. Эти расчеты были сочтены консервативными, учитывая только случаи, официально зарегистрированные в медицинские учреждения, которые, как правило, занижены. Не были включены и расходы, связанные с программами мониторинга и борьбы с переносчиками болезней. Принимая во внимание эти эпидемиологические и экономические переменные, ВОЗ поставила цель к 2020 году снизить смертность от этого инфекционного заболевания на 50% и уровень инфицирования на 25%, используя данные 2010 года в качестве контрольной базы данных.
Влияние вакцины на стоимость / эффективность болезни и борьбу с ней
С 1929 года делались попытки использовать вакцину, чтобы остановить болезнь. Утверждение в 2015 году первого специфического четырехвалентного иммуногена, разработанного французской лабораторией Санофи Пастер и продаваемого под названием Dengvaxia® Мексикой, а в последнее время и Бразилией, позволяет сделать критически важный прогресс для общественного здравоохранения Латинской Америки, держателя территории. наибольшего бремени эндемической болезни денге. Именно эта новая вакцина, имеющая все четыре серотипа, может значительно снизить бремя этого заболевания, что сохраняет поляризацию эпидемиологического перехода. И предполагается, что это поможет пострадавшим странам Латинской Америки достичь цели, поставленной ВОЗ.
Две страны, впервые одобрившие вакцину, сталкиваются со сложной эпидемиологической дилеммой. Мексика находится на девятом месте в Америке по этому недугу. По данным Национального центра эпидемиологического надзора (CENAVECE) Секретариата здравоохранения Федерального правительства, количество случаев классической лихорадки денге на 52-й эпидемиологической неделе 2015 г. снизилось по сравнению с пиком в 44 565 подтвержденных случаев, который произошел в 2010 г., достигнув 20 889 случаев. по стране - 5276 случаев геморрагической денге (DH). Эти последние данные также означали сокращение на 6 тысяч пострадавших по сравнению со случаями, зарегистрированными в 2010 году.
От 20 до 25% случаев лихорадки денге заболевают люди, которые были инфицированы в первый раз одним из нескольких серотипов, циркулирующих в стране, что предрасполагает к наиболее серьезным формам болезни. Статистика показывает, что 60% записей расположены в юго-юго-западной части страны, причем в относительном выражении больше всего пострадали федеральные земли Веракрус, Герреро, Колима, Халиско, Юкатан, Кинтана-Роо и Кампече. (См. Диаграмму 1). В Юкатане, Табаско, Морелосе, Чьяпасе и Оахаке была обнаружена одновременная циркуляция нескольких серотипов вируса денге, тогда как в остальной части страны циркулирующий серотип соответствует вирусу денге 1.
Со своей стороны, Бразилия, где в этом году было зарегистрировано 1,4 миллиона случаев лихорадки денге, демонстрирует самую высокую зарегистрированную вспышку в истории болезни в Латинской Америке. Эта страна надеется получить большое влияние на здоровье с помощью новой альтернативы, которая превращает вакцину в особый инструмент профилактики. Особенно в отношении 1318 случаев тяжелой геморрагической денге, что вдвое больше, чем в 2014 году. Вирусные серотипы, наиболее часто определяемые в этой стране, - это DENV-1 (93,4%) и DENV-4 (5,4%). %), а заболеваемость DENV-2 и DENV-3 не превышала 0,5%, при этом вакцина обеспечивает широкую возможность охвата.
Анализируя географическое воздействие в относительном выражении, Юго-восточный регион регистрирует наибольшее количество вероятных случаев (922 662 случая; 64,1%) по отношению к общему количеству случаев по стране, за ним следует Северо-восточный регион (259 698 случаев; 18,1%).), Центр - Запад (176 557 случаев; 12,3%), Юг (52 007 случаев; 3,6%) и Север (27 573 случая; 1,9%) (см. диаграмму 2). Что касается последовательности ежемесячного распределения случаев, то максимальный пик заболеваемости пришелся на апрель с 220,1 случая на 100 000 жителей, за которым последовало сокращение в мае до 109,2 случая. / 100000 дюймов Эта темпоральность также наблюдается во всех регионах страны. 70% случаев денге в Бразилии регистрируются среди людей в возрасте от 9 до 13 лет,Сегмент населения, который способствует распространению болезни в сообществах, будучи социально активным и очень мобильным.
Более 29 000 добровольцев получили три дозы вакцины. Эндемичные по денге регионы Мексики (Морелос, Тамаулипас, Веракрус и Юкатан) участвовали во всех трех фазах программы клинических разработок, как и Бразилия. В Мексике у изучаемых детей от 2 до 5 лет, у которых не было инфекции, сероконверсия составляла от 88 до 100%. Ранее та же вакцина была протестирована на детях в ходе другого испытания, которое проводилось в пяти азиатских странах. Было доказано, что у него хороший запас прочности, и исследования в Латинской Америке подтверждают, что он позволяет сократить количество новых подтвержденных вирусологических симптоматических случаев денге любого серотипа на 56,5%. Недостатком является то, что он обеспечивает меньшую защиту маленьких детей и менее эффективен против серотипа денге 2, защита которого составляет всего 35%.
Во второй фазе исследования вакцина получила общее снижение случаев заболевания на 60,8%. В продолжающемся 25-месячном и долгосрочном анализе фазы III и в статье о комбинированной эффективности, опубликованной в The New England Journal of Medicine в июле 2015 года, говорится, что он демонстрирует стабильную эффективность и долгосрочный профиль безопасности в популяции. исследуемый возраст от 9 до 16 лет, диапазон, в котором указанная эффективность достигает максимальной точки. В комбинированном анализе эффективности в этой возрастной группе было показано, что Dengvaxia® снижает денге, вызванный всеми четырьмя серотипами, у двух третей участников и предотвращает 8 из 10 госпитализаций и до 93% тяжелых случаев денге.
Получив одобрение от COFEPRIS - агентства по защите здоровья Мексики - и разрешив запуск Dengvaxia® в этой стране, она стала первой в мире лицензированной вакциной для специфической профилактики денге. Он будет доступен для применения в Мексике, начиная с 2016 года. Его исследования и разработки заняли 20 лет, а его оценка составила более 1,6 миллиарда долларов. Теперь перед компанией стоит необычная задача коммерческого внедрения этой новой вакцины, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов, где бюджеты здравоохранения намного ниже, чем в богатых странах.
Единственный завод по производству вакцины против лихорадки денге был недавно построен компанией Sanofi во Франции с инвестициями более 200 миллионов евро и сможет производить 100 миллионов доз на первом этапе. Компания находится на этапе подачи Dengvaxia® на одобрение в 20 странах, где относительный вес денге в эпидемиологическом профиле выше, и планирует представить его на европейское одобрение в 2016 году и на одобрение FDA США в этом году. следующий.
В рамках одобрения регулирующих органов в Мексике, COFEPRIS специально запросил у французской фармацевтической компании план управления рисками, специально разработанный для Мексики, который включает электронный реестр вакцинированного населения и сообщение о побочных реакциях через дозорные медицинские центры, расположенные в эндемичные популяции, в которых он применяется.
Старый афоризм, применимый к этому удару: тот, кто наносит удар первым, наносит удар дважды.
Одобрение Dengvaxia® в двух странах Южной Америки подчеркивает решение Sanofi Pasteur, подразделения вакцин, обойти европейские и американские регуляторы и доставить продукт непосредственно в места, где денге является эндемичным. Это представляет собой необычную стратегию для фармацевтической промышленности, которая обычно сначала запускает продукты в развитом мире. Dengvaxia® - один из нескольких новых лекарств и вакцин, на которые компания полагается, чтобы компенсировать спад в своем важном диабетическом бизнесе в результате потери патентов.
Санофи предупредила своих инвесторов, что им не следует ожидать значительного роста ее акций в течение двух лет из-за обострения конкуренции с ее самым продаваемым инсулином гларгин пролонгированного действия Lantus®. Выручка от коммерциализации этого продукта, которая росла на 20% ежегодно в период с 2007 по 2011 год, снизилась до 6,5% в год в период с 2012 по 2016 год. А с 2015 года продажи, вероятно, начнут падать еще больше, учитывая неизбежное появление своих биоподобных веществ. Аналитики фармацевтического рынка уже подсчитали, что вакцина может быть оценена в 20 евро за дозу (три вакцины необходимо применять с шестимесячным интервалом) и принесет санофи 1,4 миллиарда долларов годового дохода к 2020 году, что станет ее следующим блокбастером.
Эта и другие проблемы заставляют некоторых ученых проявлять осторожность в вопросе вакцины. Журнал Scientific American утверждает, что до сих пор нет адекватного анализа крови, чтобы установить, что составляет иммунитет к лихорадке денге, как в случае с вакциной против гриппа или желтой лихорадки. Необходимо больше знать об аспектах иммунной системы, защищающих от денге. В частности, почему некоторые люди менее уязвимы к болезням после многократного контакта с вирусом. Также не известно, сколько именно вируса необходимо для выработки эффективного иммунитета против болезни. Кроме того, исследователи из Института биологических наук Университета Сан-Паулу утверждают, что эта вакцина не активирует реакцию защитных клеток (Т-лимфоцитов) против денге,что могло снизить его эффективность.
План компании состоит в том, чтобы превратить лихорадку денге в следующее заболевание, которое можно предотвратить, и вакцинировать как можно больше людей в течение пяти лет, при этом, по оценкам компании, ее первый конкурс появится после истечения срока действия патента. Санофи Пастер намеревается, что вакцина изначально будет интегрирована в базовую схему вакцинации Мексики, что будет означать «замкнутый» и безопасный рынок, за которым последуют другие затронутые страны в каскадном порядке. К моменту истечения срока действия патента лаборатория полагает, что у нее заключены контракты на поставку со всеми странами мира, страдающими лихорадкой денге, и которые приняли вакцину.
Но коммерческая война между лабораториями уже в будущем. Помимо химерной вакцины, в стадии исследований находятся еще пять. Двое уже прошли Фазу II. Один разработан в Институте Бутантана Бразилии (хотя он является результатом первичного исследования Национальных институтов здравоохранения США на основе генетически модифицированной разновидности вируса денге, так что у человека вырабатываются антитела против серотипов болезни, вызывая реакцию, аналогичную реакции инфицированных людей, которым удалось нейтрализовать вирус), а другой - от японской компании Takeda. Это аттенуированные вирусные вакцины, и ожидается, что они будут доступны к 2018 году. Кроме того, в Фазе I разрабатываются еще три, отличные от Санофи Пастер:поскольку они содержат инактивированный вирус или являются результатом рекомбинации или модификации ДНК вирусными векторами (инструмент молекулярной биологии, используемый для введения определенного генетического материала в клетку-хозяин). Эти инновации соответствуют GlaxoSmithKline и Merck и Центру медицинских исследований армии США по отдельности.
Генеральный директор Sanofi Pasteur недавно признал, что цена еще не согласована с правительством Мексики. Замечу, что это анализируется, но будет доступно. И чего компания не хочет, так это выпускать вакцину на рынок с ценой, а когда она будет доступна как минимум в десяти странах, снизить ее вдвое. Следовательно, они хотят предлагать его по приемлемой цене для всех стран, где он эндемичен, что отражает экономию, полученную в других случаях борьбы с болезнями, профилактики и лечения.
Ежегодные затраты на лечение лихорадки денге оцениваются примерно в 9 миллиардов долларов США во всем мире, а стратегии профилактики, такие как противомоскитные сетки и инсектициды, добавляют дополнительные 6-9 миллиардов долларов США. Только в Мексике расходы на профилактику, контроль, амбулаторное лечение и госпитализацию пациентов с лихорадкой денге в государственном и частном секторе превышают 328 миллионов долларов США в год. Из этой суммы примерно 190 миллионов долларов США соответствуют чистым расходам министра здравоохранения, который должен помочь в 60% подтвержденных случаев, что эквивалентно 2,5% его общего бюджета. На втором месте по расходам находится IMSS, на которую приходится более 25% случаев.
Нынешнее правительство Мексики также инвестировало более 230 миллионов песо в закупку материалов для борьбы с комарами-переносчиками денге, но ресурсов всегда недостаточно для ликвидации мест размножения. Со своей стороны, оценочная стоимость борьбы с этой болезнью в Бразилии составляет 1,2 миллиарда долларов США в год, что эквивалентно в среднем 448 долларам США на один госпитализированный случай и 173 доллара США на один случай амбулаторного лечения. К этому следует добавить косвенные потери, такие как падение производительности труда в результате обострения и выздоровления.
Безусловно, дополнительные затраты / эффективность вакцины, как в этом случае, далеко не подвергаются сомнению. Тем более, если он не превышает один раз ВВП на душу населения страны, для которой он предназначен для коммерциализации. Только министр здравоохранения Мексики считает, что это может сэкономить 65 миллионов долларов США в год на расходах, связанных с лечением лихорадки денге.
Денге и вакцина. Дерево не может не позволить вам увидеть лес
Dengvaxia® не является идеальной вакциной. По-видимому, он менее эффективен для детей младше девяти лет, особенно детей младше шести лет, чья иммунная система особенно уязвима и может быть частью группы, наиболее нуждающейся в иммунизации. Кроме того, она значительно менее эффективна для денге 1 и 2, чем для денге 3 и 4. Следовательно, вводить дозы недостаточно, но вакцинация должна стать одной из стратегий правительства по борьбе с этой болезнью. также имея в виду, что бюджета на вакцины может не хватить.
Другие болезни, такие как чикунгунья и вирус Зика, также передаются комарами и пока не имеют вакцины, поэтому неспецифическая профилактика продолжается и будет оставаться основной стратегией. Последнее состояние, которое вызывает симптомы, похожие на симптомы денге, связывают с новорожденными от инфицированных матерей, которые родились с аномально маленькой головкой, известной как микроцефалия. Эпидемиологи обнаружили тревожный и необъяснимый всплеск этих случаев на северо-востоке Бразилии.
Исторически сложилось так, что борьба с личинками, а также с переносчиком возбудителя была неудачной. Не только в Мексике и Бразилии, но и во всех странах, где денге является эндемическим заболеванием. Как заболевание, типичное для тропиков и особенно для сезонов дождей, это заболевание, которое распространяется на новые районы заражения из-за перемещения вирусных серотипов, штаммов и генотипов из одного региона в другой. А также из-за адаптации комаров-переносчиков к различным экологическим условиям в результате увеличения количества авиаперелетов в эндемичные районы Америки и Азии, изменения климата и антисанитарных условий, отсутствия услуг и бедности, в которых живут миллионы людей. в крупных городах и пригородах во многих странах.
Важно, чтобы дерево (вакцина) не покрывало лес (внешние факторы здоровья / болезни). Причины роста лихорадки денге различаются в зависимости от региона, но их общим знаменателем является влияние социальных детерминант и негативных внешних эффектов. Наиболее важные из них включают отсутствие контроля для предотвращения комаров, демографические изменения, неконтролируемую урбанизацию, часто сопровождающуюся плохими жилищными условиями и плохими поймами, нехваткой воды, канализации и канализации, ненадлежащим управлением отходами и мусор и рост путешествий и торговли. То же самое происходит с недостаточным количеством услуг общественного здравоохранения в городах с изношенной структурой и ограниченными человеческими ресурсами.
Помимо затрат / эффективности и пользы для здоровья, которую ее использование, несомненно, принесет, вакцину от денге не следует рассматривать как санитарную панацею. Пандемия в значительной степени является ответом на культурные, экономические, медицинские и социальные проблемы, как и в случае с другими трансмиссивными болезнями. Даже при изменении климата, которое вызывает избыточное количество осадков и их скопление в неподходящих местах, что способствует появлению личинок.
Вопрос между здоровьем и болезнью - это конфликт между человеком и самим собой и с различными определяющими факторами, которые не могут быть изменены исключительно людьми как индивидуумами. Последние требуют адекватного распространения и коммуникации, чтобы в первую очередь их идентифицировать и впоследствии преобразовать. Риски заболеваний, с которыми сталкиваются люди, зависят не только от биологии или генетики, но и от факторов, присутствующих в контексте, в котором люди рождаются, живут и работают. Отсюда необходимость предвидеть действия, искать причины в социальной среде семейных групп.
Вакцина, ее воздействие с точки зрения снижения заболеваемости и особенно смертности от геморрагической формы денге, является очень важным шагом на пути повышения уровня профилактики. И в то же время следует оценить, что его стоимость / эффективность адекватны по сравнению с расходами, требуемыми на уход за больными, и весом, который это имеет в производственной структуре страны. Особенно, если речь идет о хрупкой или непрочной экономике и интенсивной рабочей силе. Люди из самых бедных и уязвимых слоев общества заболевают. То есть те, у кого меньше всего экономических ресурсов и меньше всего возможностей для достижения адекватной социальной защиты.
Это заболевание, как и другие заболевания, в качестве посредников которых есть переносчики, размножающиеся в неблагоприятных условиях среды обитания, также необходимо проанализировать и решить с точки зрения неравенства. Другими словами, насколько неравномерно распределяются риски и уязвимость с намерением попытаться восстановить социальную ткань, которая порождает ненужные, систематические и несправедливые условия. Вакцина - это специальный инструмент профилактики, в то же время, как элемент, обеспечивающий включение, поскольку ее положение не допускает неравенства любого рода. Но денге, как и другие болезни, передаваемые комарами, находит в районах без водоснабжения, без труб и канализации, без надлежащих систем удаления мусора или утилизации вышедших из употребления покрышек, идеальную среду обитания для роста.А его жители чаще подвергаются укусам переносчиков, поэтому у них будет высокий риск заражения этими заболеваниями. Если эти группы населения также имеют ограниченный доступ к услугам здравоохранения, они оказываются в большей уязвимости перед любыми осложнениями, которые могут возникнуть.
В заключение. Экономическая оценка вакцины определенно определит ее экономическую эффективность по сравнению с альтернативой лечения подтвержденных случаев, и даже с наиболее серьезными и потенциально смертельными. Но неспецифическая профилактика также важна для борьбы с этими заболеваниями, и, в конечном итоге, ответственность за нее по-прежнему лежит на каждом.
Библиография
- Сан-Мартин Дж. Л., Братвейт О., Замбрано Б. и др. Эпидемиология лихорадки денге в Америке за последние три десятилетия: тревожная реальность. Am J Trop Med Hyg 2010; 82: 128-35 Секретарь Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde. Эпидемиологический бюллетень. Vol. 46; № 24: 2015 - Мониторинг случаев лихорадки денге и чикунгуньи. Эпидемиологическая неделя 36, 2015.Секретарь здравоохранения Федерального правительства. Главное управление эпидемиологии. Эпидемиологическая панорама денге 2015. Эпидемиологическая неделя № 50; 24 декабря 2015 г. Доступно по адресу:Роман, Валерия. Вакцина против денге доказала свою эффективность в крупных клинических испытаниях. Scientific American. 1 января 2015 г.Родригес Мунгиа, Луис. Санофи Пастер Средство от лихорадки денге в 2015 году. Http://www.forbes.com.mx/sanofi-pasteur-una-cura-para-el-dengue-en-2015/Zambrano-Mora,B; Текущее состояние вакцин против денге. Перспективы. Rev Biomed2010; Vol.21; № 3; 197: 211 Вакцина против денге. Прогресс и проблемы. 3 ноября 2009 г.Dengue.info на испанском языке. Веб-сайт с информационными ресурсами о денге и кандидате на вакцину от денге Санофи Пастер.Китамура, М. Первая в мире вакцина против денге одобрена после 20 лет исследований. BloombergBussines. 9 декабря 2015 г.Барбер, Дж. Dengvaxia компании Sanofi получает одобрение в Мексике как первая в мире вакцина против денге; FirstWord Pharma; 9 декабря 2015 г. http://www.firstwordpharma.com/node/1339511?tsid=17#axzz3wHhjzBWs COFEPRIS. Пресс-релиз 106/15; Мексика одобрила первую в мире вакцину против вируса денге. 9 декабря 2015 г.Первая вакцина против денге от Dengvaxia одобрена в Бразилии; FirstWord Pharma; 28 декабря 2015 г. http://www.firstwordpharma.com/node/1345283#axzz3wHhjzBWs The Economic Times. Первая в мире вакцина против денге получила признание после 20 лет исследований. 10 декабря 2015 г.Роланд Д. и Бисер Н. Мексика одобряет вакцину Санофи против денге, но вопросы о ценах остаются. Журнал "Уолл Стрит. 9 декабря 2015 г.Поллак, А. Первая вакцина против лихорадки денге, одобренная Мексикой. Нью-Йорк Таймс. 9 декабря 2015 г.Поиск новостей. По данным WSJ, Мексика обязалась ввести вакцину Sanofi от денге, не зная, сколько она будет стоить. 10 декабря 2015 г.The Financial Times Сколько денег лаборатория Санофи заработала бы от вакцины против денге? The Economic Times. Правительство может исключить вакцину Sanofi от денге из крупномасштабных клинических испытаний.Марон, Д. Первая вакцина против денге получила зеленый свет в трех странах. Scientific American. 4 января 2016 г.
